作者：蔡昇達
從擔任實習醫師開始，每天早上到醫院，印病人清單、抄生命徵象(血壓呼吸心跳…)、檢驗報告、有問題的數值補單、看看昨晚有沒有什麼狀況……，接著看病人，安排檢查、調整藥物……等，是醫療劇不會演的、樸實無華的內科系醫師日常，但也改變了許多病人的命運。
67 歲男性，過去身體健康、無糖尿病(HbA1C= 6.0%)，是個活躍的商人，於大年初六開始右臉歪斜，至診所診斷為右側貝爾氏麻痺(Bell's palsy)，治療一週後約恢復八成，但在恢復的過程開始有腹脹、腹痛的感覺，且會便祕，同時有腳踩在泡泡紙上浮浮的感覺，右腳較明顯。
病人先至地區醫院就診並住院治療，接受胃鏡及大腸鏡檢查，僅有輕微之胃部發炎，藥物治療一週後未改善，仍然腹脹、腹痛，故至本院急診，接受腹部電腦斷層顯示腸氣增加，但未發現明顯導致腸阻塞之原因，調整藥物後腹脹、腹痛、及便祕症狀持續，故入住消化內科病房。
住院後診斷為麻痺性腸阻塞(Paralytic ileus)，給予禁食、點滴補充、給予靜脈注射之 Metoclopramide，病人症狀持續且表示後背疼痛 (C7-L4 area)，每天晚上都會被嚴重的背痛痛醒，無法好好睡覺，因此腸胃科主治醫師、台中一中的好同學張安迪請我幫忙評估。
當天之神經學檢查發現病人右下肢近端的肌力為 4 分、深部肌腱反射僅剩左手肱二頭肌可敲得出，其他三肢體給予增強後亦均敲不出、右腳之溫度覺異常、雙腳之震動覺下降，應有一多發性之神經病變，亦可能影響到腸胃道自主神經導致持續性的腸阻塞。
後執行腰椎穿刺檢查並轉至神經內科後續照顧，CSF data 見 WBC= 3, RBC= 15, micro-protein= 133 mg/dL, IgG index= 0.73，且神經傳導檢查證實 sensori-motor polyneuropathy, axonal predominant。診斷為免疫性之多發神經病變及自主神經病變，於住院第 22 天開始進行雙重過濾血液透析術(DFPP)。
起初以為故事就這麼結束，病人應該要迅速好轉才是，但治療了幾天症狀僅有輕微的改善，病人每天仍然表示腹脹、背痛很不舒服，但我們束手無策，連續幾天，帶著沮喪回家，到底這個病人怎麼了？！
數天之後，細心的住院醫師林映藍，在看抽血報告的時候發現病人血液中的淋巴球比例異常的高(70%)，於是拉血液抹片並會診血液腫瘤科醫師。為病人做骨髓穿刺後用流式細胞儀分析，看到異常高比例的自然殺手細胞(NK cell)，應該是這些異常的白血球導致病人的免疫系統混亂，攻擊自己的周邊神經及腸胃道自主神經。
出院後藥物漸減，病人也恢復平常的生意，且於四個月後帶著太太到澎湖旅遊，每次回診總會帶上幾顆家鄉的美味百香果。
我們也把這個重要的案例發表在國際期刊，Journal of Gastroenterology and Hepatology，其中的「教育與影像」章節，向全世界的醫護人員分享，藉由我們的經驗提醒大家: 魔鬼藏在細節裡，其實我們日常生活的每件事情都有著重大的意義！
這位病人的故事結束了，但我們每天的日常仍然繼續，明天早上一樣看生命徵象、抄檢驗數據……
記得老師曾經告訴我們，「如果有遠大的目標，每件瑣事都是偉大的腳印！」
