那一天還是來了

 

作者： 蔡昇達

「今天怎麼換妳帶來？妳姊姊呢？」「她也發病了，沒有辦法再照顧我哥了...」

一位看了兩年多的五十多歲男性，脊髓小腦萎縮症第三型（Spinocerebellar Ataxia 3），以前是公務員，發病後從公家機關退休，但太太拿走他所有的退休金後離他而去，把先生送進安養院，兩年多前妹妹帶他來，開始接他回家，自己照顧。

這是個體染色體顯性遺傳的疾病，由這位先生的媽媽傳下來，所有的兄弟姊妹都帶有致病的基因，妹妹每次推著輪椅進來，雖然都樂觀開朗的談笑著，但偶爾會聽她表述擔心，「不知道何時換我發病？」

難過的是，真的輪到她發病了，沒有辦法再照顧哥哥了，換成更小的妹妹照顧。哥哥本身的疾病也持續惡化，兩年多前還可以講些許句子表達想法，現在雖然腦筋清楚，卻只能辛苦的講幾個字，難以和外界溝通。

不只一位跟過我的 Clerk 曾問過：「神經內科很多疾病沒有治癒的方法，會不會覺得很無力？」

的確會有無力感，但這也給了我學習的動力，雖然眼前無法治好他的疾病，但更要學習關心他、關心他的家人，許多前輩們也是這樣教導著我們。

這也是醫學研究的重要： 讓絕望的人們看到希望！

看完夜診雖然已十點多，但看看自己的手，還可以聽指揮關電腦、走出診間時可以對著保全大哥點頭，口中說「謝謝」感謝他幫我們關門關燈，覺得很感恩，原來每一個舉手投足都是這麼的珍貴！

p.s. 脊髓小腦萎縮症第三型（Spinocerebellar Ataxia 3），即是著名日劇，一公升的眼淚，女主角罹患的疾病，簡要說明可參考  財團法人罕見疾病基金會

浪漫的睡眠障礙

作者： 蔡昇達

今天一位中年的工程師來門診，表示最近太太發現自己會半夜醒來，溫柔的撫摸太太的頭、深情款款的看著她說「我愛妳」，但病人醒來後一點記憶都沒有。

工程師自己上網查詢，覺得很像快速動眼期睡眠行為障礙症（REM sleep behavior disorder, RBD），擔心自己會得帕金森氏症，故就診。

 

詢問起來這位先生並無便祕、動作遲緩、表情僵硬等帕金森氏症症狀，給予衛教、鼓勵運動後，請他到中醫大的竹北分院繼續追蹤，安排睡眠相關檢查。

最後還是再問了這位先生：你真的都不記得你做的夢嗎？有沒有偶爾記得的一兩個？

先生想了想，說「有時我會夢到韓劇的女主角，撫摸她的頭...」

很浪漫的睡眠障礙，究竟是真愛，在夢中的無意識狀態都充滿對太太的愛意？還是夢中誤把太太認成韓劇的女主角呢？等待竹北的好同事告訴我結局~

附上呂明桂學長寫的專業文章供參考： 帕金森氏病前驅徵兆

醫學博士

 

作者： 蔡昇達

今年九月，正式從中醫大針灸所博士班畢業，想想十年前醫學院的畢業典禮，這次的意義也是非凡。

照片一. 博士論文

大學時代有實驗室體驗課程，參加過後就想說以後不要再進實驗室了，當了醫師之後想說要以臨床為主，都讀了七年大學了，不要再花時間讀研究所了。

世事難料，因緣際會下報名了中國醫針灸所碩士班，跟林以文老師做了一年基礎實驗之後，覺得研究很有趣，申請逕讀博士班，到現在也接近四年了，永遠記得當時請老師簽名時老師的微笑：「做研究很熱血吧？！」

猶記得 2018 年 1 月 23 日，第一次到實驗室拜訪老師，老師話不多，建議我多去實驗室跟著學長姊做實驗，然後思考自己要做什麼題目，到現在三年多了，從養老鼠、分辨公母、被老鼠咬、洗籠子、清大小便……開始，大部份的事情都是未曾學過的，大學時上過的實驗課也早已忘記。仍記得為了配合老鼠的作息時間，白天做實驗、晚上看病人、看會診、值班的日子，還有一早先進實驗室，八點半再出來看門診，有幾次因實驗失算而延後上診、分院回來立刻趕到實驗室。也記得報 Seminar 時幾乎都被基礎的老師狂電，忍住眼淚下來後找老師拍拍、之後連查好幾個小時的 paper，「到底哪邊是我漏掉的」？

  

照片二. 洗鼠籠、清鼠尿、鼠大便

之前在當住院醫師時，基礎的論文幾乎不曾打開來看，看不懂，也覺得離臨床很遠，自己做基礎研究，才發現其實相當博大精深，每一個機轉可能是數百個實驗才探索出來的、新的藥物也多是從細胞、動物實驗開始，才轉譯到臨床。之後再讀到經典的基礎文章，變成跪著讀完。

 

照片三. 麻醉小鼠後做電針、水迷宮注水

這些年最感謝的是帶我、啟發我的林以文老師，老師以身作則教導我要勤讀文獻，廣泛閱讀文獻才能有源源不絕的點子、也少走冤枉路。這次主論文投稿時，Editor 第一點即回覆: 引用文獻太多了，請我從 93 個參考文獻減少到 60 個，「是寫 Original article，不是寫 Systemic review！」更重要的，是老師教我要腳踏實地做好每一步的實驗，「有 data 才是真的！」(原話：陽明山的夜景是給有 data 的人看的！) 時常去實驗室時看到老師自己也在幫老鼠麻醉、跑螢光分析等，學到腳踏實地才是真功夫！

感謝神經部蔡崇豪部長，願意讓我嘗試基礎研究、感謝呂明桂學長的帕金森經驗分享，讓我決定研究的主題、感謝中醫師哲彬、楊潤，在選老師時給了我建議，並鼓勵我提早開始，去實驗室找老師、感謝先胤學長，在口試、論文修改等許多重要時刻給予我指導、感謝吳怡真學姊，去韓國 AOCN 時聽學姊一席話，而決定逕讀博班，勇敢往前走、謝謝實驗室的姵璇學姊，處理大事小事，並指導我許多技術、俊評學長時常給我諮詢，我的第一篇 SCI 就是在詢問學長後成功發表、小平的溫柔保定老鼠、漂亮 Western blot，我至今仍然學不來、謝謝 Chanya 幫我抓了好多次逃跑的老鼠、謝謝 Bernice 不吝分享實驗、報 Seminar 的祕訣、謝謝同實驗室的小柴學長、書毅學長、祐安醫師，一路扶持鼓勵、感謝針灸所所辦珮琪、可榮的強大行政支援、張恒鴻所長、張東迪主任的口試前祝福、專業畫家俞昕幫我畫了許多卡通圖、經絡圖……還要感謝數十隻為科學犧牲的小老鼠，願你們來生少受苦痛。

經絡圖. 足少陰腎經足部穴位圖

最後還是要感謝家人的支持，才能完成博班的訓練，謝謝媽媽一個人照顧四代人，每晚陪伴可愛的女兒睡覺，讓我半夜可以放心接電話出來跑緊急取栓，現任大學教師的爸爸，三十年前也是這樣走過艱辛研究之路，猶記得爸媽從小的教育：「我們沒有家世、背景，只能比別人更努力！」謝謝太太無條件的支持我在研究路上努力，常常聽我訴苦，紓解研究路上的許多壓力，感恩佛菩薩的加持，讓我在研究的路上有勇氣繼續前行，前輩分享的許多可怕事情都沒有讓我遇到！醫學研究之路，還要繼續努力！

醫學博士，並不是有超能力能治好病人的病，但是透過這樣的訓練，期許自己能夠用更寬廣的思路來面對病人的問題、更有能力對世界做出貢獻！

也期許自己在資訊紛擾、複雜的社會，有能力明辨是非，學習清澈的見解，仁禮相依、悲智相融！

一樣血管，兩樣故事

作者： 蔡昇達

乍暖還寒的時候，最容易中風。

氣溫下降的週末，一天做了兩台取栓術，皆是七十歲左右的男性，阻塞的是同一條血管，但結果卻大不相同。

A 先生，過去有高血壓及周邊動脈狹窄，曾於外院做過導管氣球撐開術，術後服用 Cilostazol，但今年八月後自行停藥。洗澡到一半倒下，太太發現馬上打 119 送本院急診，從症狀發生至抵達本院急診才 54 分鐘，立刻施打血栓溶解劑，腦部斷層確認左側中大腦動脈梗塞，立刻啟動經動脈腦血栓去除術，急診門口到股動脈穿刺時間 (Door to puncture time) 136 分鐘、症狀發生到股動脈穿刺時間 (Onset to puncture time) 190 分鐘，剛形成的腦血栓相當軟、加上血栓溶解劑助攻，很快即打通血管。

圖一、 左側中大腦動脈梗塞，送來得很早，左側有 95 mL 的半影區 (by RAPID software)，表示腦細胞還未完全壞死，趕快打通血管可以救得回來

圖二、阻塞血管是近端的 M2 (anterior parietal branch)，使用抽吸導管吸出血栓

圖三、術後核磁共振顯示左腦腦島區 (insula)中風，主要影響語言表達之功能，範圍不大

病人恢復迅速，四肢力氣已滿分、幾小時後即拔除氣管內管，僅存輕度的失語症，較複雜詞句表達困難，住院復健中。

同一天的 18 個小時後，B 先生，過去有高血壓但未規則服藥，右側無力、無法講話，未立即被發現，兩個多小時後太太才打 119 送醫，先至外院，再轉至本院做取栓術，從症狀發生到抵達本院急診檢傷已四個半小時 (Onset to door= 276 分鐘)，我們迅速幫他準備做經動脈血栓去除術，進門到股動脈穿刺 (Door to puncture) 僅 64 分鐘，很快即到達病灶位置開始做抽吸，但因為時間已久，血栓變硬，抽吸三次、取栓支架拉三次，皆無法完整取出血栓，僅能部份打通血管，術中追蹤電腦斷層，即發現左腦已經變黑，大勢已去，就算最後打通也是救不回來，故提早結束取栓術。

圖四、一樣是左側中大腦動脈區域中風 (外院影像科的 CT perfusion, 此為 MTT)

圖五、術後核磁共振見左側額葉、頂葉區中風，範圍大很多，影響語言及右側手腳力氣

病人有恢復輕醒，偶爾可以聽從指令舉左手、左腳，但右半身完全無法動彈，還有漫漫復健長路要走。

2006 年，腦中風急性治療的大師，Jeffrey L. Saver 即發表文章說明「Time is Brain (時間就是腦細胞)」，刊登在 Stroke 雜誌，他用系統回顧的方法，計算出每分鐘約死亡 190 萬的腦細胞，至今該文章已被引用 1839 次、台灣腦中風學會也努力的辦理中風衛教，提醒民眾中風症狀，發生時要趕快送醫，但可惜的是，能在症狀剛發生就抵達急診的病人仍然太少。許多中風的病人來住院時常問高壓氧治療、靜脈雷射……等，但其實最重要的還是在症狀剛發生時趕快送醫，把握治療的黃金時間！

附上原文連結： Time is Brain (Stroke. 2006 Jan;37(1):263-6)

最後還是要提醒，碰到家人、朋友發生疑似腦中風的症狀，要馬上送至醫院急診室，不要先去睡一覺看會不會好，感冒睡一覺會好，腦中風通常不會好！那什麼是腦中風的症狀呢？最好記的是「辛辛那提中風指標」，口訣「FAST」，臉部是否歪斜 (Face)、手臂是否無力下垂 (Arm)、講話是否不清楚 (Speech)？若有發生三者任何一項，就要趕快打電話求救 (Time to call)。

讓下一次更好

作者：蔡昇達

八月底，某個週五晚上八點，一位 87 歲的阿嬤因左側手腳無力被送至本院急診，診斷為急性腦中風，啟動經動脈取栓術，於 23:05 右側股動脈穿刺，但阿嬤因年紀大血管相當彎曲，腹主動脈及主動脈弓皆有明顯的彎曲 (Type 3 aortic arch)，導管置放困難，連診斷導管都勾不上總頸動脈。

圖一. 第三型主動脈弓，Guidewire 彎一大圈才上到頸動脈，診斷導管勾上就掉下來

用各種方法嘗試了一陣子，也上了角度較大的診斷導管 Simmons 2 及 3，因術中阿嬤心律不整嚴重，且有數次快要心跳停止(感謝麻醫黃少薔醫師全程待在病人旁邊，幫忙穩住病人的生命徵象)，故我們在 70 分鐘後結束取栓，僅從主動脈做造影，看到右側中大腦動脈血栓，但側枝循環還不錯。病人有打血栓溶解劑，後來神經學症狀有漸恢復，梗塞之範圍不大。

圖二. 從主動脈造影，見血栓塞在右側中大腦動脈，且內頸動脈還有一個大彎曲

圖三. 腦部電腦斷層顯示最後梗塞的低密度區域不大，應為血栓溶解劑發揮了效果，這也提醒了我們，雖然取栓術效果卓越，但若仍在 4.5 小時內，血栓溶解劑能打還是要打，因為有時血栓會像這樣取不到、或者太遠端去取風險太高

不過後來病人心衰竭併發肺水腫，轉心臟內科繼續治療。當天做完取栓，半夜一點開車回家，心情頗低落，做了一年多取栓，第一次連診斷導管都上不去，覺得挫折！

隔週一上班時間，找神放陳威良主任討論，看看下次遇到這樣的狀況要怎麼處理，像是以前 CVC (中央靜脈導管)放失敗，結束後找學長討論、並思考下一次怎麼做一樣。

巧的是，還不到十天，昨天下午就來了一個 82 歲阿嬤，腹主動脈和主動脈弓就像前一位阿嬤一樣彎曲，不過這次阿嬤的心臟強得多，血壓和心跳都很穩定，我們一樣先試用 Simmons 2 診斷導管，嘗試幾次依然無法帶上取栓導管。

圖四. 幾乎一模一樣的主動脈彎曲角度！

但這次我們消毒右手從右側肱動脈穿刺，最後順利克服彎曲的血管，用大口徑抽吸導管加上取栓支架完成取栓，阿嬤左手左腳的力氣也在隔天有了明顯的進步！

 

 

圖五. 從右手肱動脈送上導管，造影見血栓塞在右側中大腦動脈中段

 

圖六. 成功到達病灶，打開支架，並於近端放置大口徑抽吸導管，順利取出血栓打通血管

圖七. 取出約一公分長的血栓

  

圖八. 術後一天的腦部核磁共振，血管通暢，右側中大腦動脈有些微狹窄，最後中風區域在右腦額葉，範圍不大

想想幾年來在醫院的日子，常常在挫折後成長，像是前面提到的，CVC 打不上，更會對學長提點的細節印象深刻，每個月在報的 MM 討論會，更是在複雜個案中思考：下一次如何做得更好？感謝前一位阿嬤的彎曲血管，給了我許多挫折，思考了好幾天，才能有這位阿嬤的成功取栓。醫療團隊的經驗就是這樣累積、傳承，不斷的讓下一次更好，得以造福更多的病人及家庭！

一分的差距，是尊嚴

作者： 蔡昇達

中年的陳先生，上次回診時在診間哭了，因為錯過了一個腦部追蹤檢查，多花了一趟計程車錢，被兒子扣零用錢處罰......

是今年農曆年前最後一台經動脈取栓術，陳先生，晚上 11 點時突然左手左腳無力，跌在地上，先回床上休息，零晨一點多才叫救護車，被送到我們急診室，腦中風團隊迅速診斷為右側內頸動脈梗塞，並清楚的向病人本人解釋(家屬皆在外地)，陳先生果斷的自己簽下同意書，團隊隨即啟動經動脈腦血栓去除術，87 分鐘(Door to puncture time)完成右側股動脈穿刺。

血管攝影做進去看到右側近端內頸動脈嚴重狹窄，但幸運的是遠端血流仍在，於是在嚴重狹窄處放置支架，讓病人有充足的血流供應腦部。

圖二. 術前攝影見左側近端內頸動脈嚴重狹窄，術後置放了支架，管徑變寬了很多

圖三. 術後兩天追蹤頸動脈超音波見支架通暢、血流良好

記得當天做完手術是零晨四點多，在辦公室趴一下即參加七點多的全院演講，之後八點多看門診，覺得當天格外疲累，半夜出來緊急手術實在是很耗體力的一件事。

所幸病人恢復良好，至加護病房後左手左腳的力氣即有改善，核磁共振仍顯示右腦中等範圍的梗塞，但血管有通，病人的循環足夠其使用。之後轉病房，做了 14 天復健，再下轉到東區分院接續復健(PAC)。

陳先生相當拚命，希望早點回到正常生活、甚至工作，在東區分院依 PAC 計劃再住了一個多月，可以自行走路不必拿枴杖、生活可自理不必家人照顧，三個月時 mRS (modified Rankin Scale) 為 2 分。

註: mRS 0= 無症狀; 1= 有症狀但不影響生活，可工作; 2= 生活可自理，但無法回到先前的工作; 3= 生活無法自理，但走路不需旁人協助; 4= 需旁人協助才可走路; 5= 臥床、需人長期照顧; 6= 死亡。

門診回診時陳先生講述他如何努力復健，希望早日回去工作，他說「之前都只知道拚命工作賺錢，誰知道要保養身體？」而這是許多中年男性的心聲。

因為頸動脈放置支架，門診再安排追蹤檢查，但病人不慎錯過檢查時間，沒有做成功，因為往返多花了計程車費，被兒子扣零用錢。回診時病人在診間落淚: 「之前在工地工作，每天攀爬鷹架，辛苦賺錢養一家人，中風後無法工作，只因為錯過一個檢查，就被兒子扣錢，很不甘心！」

此時才理解到 mRS 1 和 2 差距原來是這麼的大！像陳先生這樣，三個月後恢復到 mRS= 2，其實已經算是很好的結果，但仍然無法工作 (mRS= 1 才可工作)，因此經濟仍然無法獨立，就會像這樣，被兒子扣錢，很沒有尊嚴！

除此之外，陳先生出院後會騎機車去關心同時期中風的病友林先生(一起做復健時認識)，林先生中風範圍小很多，但傷到內囊，所以同樣的復健時間，仍無法獨立行走，皆需家人協助。林先生家人回診時跟我分享陳先生的善行，從住院期間到出院皆會鼓勵他們，讓林先生有動力繼續復健。

今天是中風後第五個月回診，陳先生僅左手掌稍微無力，雖然還沒回去工作，但相信這一天不會太久，陳先生很快又可以經濟獨立，重拾尊嚴！

圖四. 陳先生中風的區域為右側中大腦動脈供應區，但很巧的是，掌管左手左腳力氣的「運動皮質」(Primary motor cortex) 僅被傷到一點點，可以說閃過了這次的中風，我想是因為他個性善良，過去做了許多的善事

蔬食與新冠肺炎

 

作者： 蔡昇達

新冠疫情三級警戒，下一餐要吃什麼呢？要自己煮還是要外送呢？吃進去的東西和我對新冠肺炎的免疫力有關嗎？

圖一. 要吃什麼呢？

近期有兩篇飲食習慣與新冠肺炎的論文發表，值得參考：

第一篇是 2021 年 5 月登在 BMJ 系列期刋，英美德法義西，共六個國家的研究，由美國約翰霍普金斯大學主導，分析 2884 位第一線的醫師(95%)及護理師(5%)，且為新冠肺炎的高風險接觸者(如急診室醫師)，請他們填寫網路問卷(填寫時間: 2020.07.17-2020.09.25)，包含飲食習慣、染疫與否、症狀……等約一百個項目，再做迴歸分析，總共分為三種的飲食型態: 植物為主(plant-based diets)、海鮮飲食(pescatarian diets= 蔬食+魚+海鮮)、及肉類為主的飲食(low carbohydrate, high protein diets)，主要發現是相對於肉類為主的飲食，植物為主飲食減少了 73% 新冠肺炎中重症的風險、海鮮飲食減少了 59%。 (植物、海鮮飲食者主要攝取較多的蔬菜、豆類、及堅果，攝取較少的家禽類及動物製品)

圖二. 蔬食

問卷中的飲食習慣共有 11 個選擇，如地中海飲食、海鮮飲食、低脂飲食……等，研究者再將其分為如前所述的三大類，如第一大類的植物為主飲食(plant-based)中包含了 whole foods (無加工食物) 及 plant-based diets and vegetarian diets，此概念類似「蔬食」，即素食、少肉的飲食。

圖三. Pescatarian diet (蔬食+魚+海鮮)

圖四. 主要結果: 植物為主飲食(綠)及海鮮飲食(藍)較肉類為主飲食(紅)有較低的新冠中重症風險

文中的 Discussion (討論部份) 重點摘要：

1. 此研究為第一篇討論飲食習慣與新冠肺炎嚴重度的文章。

2. 核心概念: 飲食習慣與每個人的免疫系統有關。

3. 植物為主的飲食含有較多的纖維素、維他命 A, C, E、葉酸、及礦物質(如鐵、鉀、鎂等)。先前的研究已證實維他命 A, C, D, E 可減少呼吸道感染(如肺炎及感冒)的風險、且可縮短疾病的進程)。
→ 補充: 筆者幾年前去蒙古國義診時，團內資深的耳鼻喉科醫師即用高劑量的維他命 C 快速治好團員的重感冒，讓他迅速歸隊。

4. 海鮮為主的飲食也有減少新冠肺炎中重症的好處，原因可能在於魚類的攝取，魚類是維他命 D 及 Omega-3 脂肪酸(如 EPA 及 DHA)的重要來源，具有抗發炎、減少氧化壓力的效果。

5. 之前的研究推論： 西式飲食，如精煉過的糖、加工食品、紅肉、加工肉，可能引發發炎反應而傷害健康。

文章原文: Plant-based diets, pescatarian diets and COVID-19 severity: a population-based case–control study in six countries

第二篇是全印度血清學檢測的分析，2021 年 04 月 20 日登在 eLife (Impact factor= 7.0)，如各位所知，印度的素食人口相當多(維基百科: 40%)，印度科學及工業研究委員會(Council of Scientific & Industrial Research, CSIR)於 2020 年 8 月至 9 月，對 24 個城市，共 10427 位志願者進行抽血，發現 1058 位 (10.14%) 血清抗體陽性，表示感染過新冠肺炎(其中的四分之三是無症狀感染者)，經過統計分析，發現有四個易感染族群: 高接觸風險的工作、非抽煙者、「非」素食者、及 B 型血型。

圖五. 印度各個城市的血清陽性率

討論重點摘要：

1. ABO 血型與感染新冠肺炎的關係尚未定論，但大多數研究贊同 O 型血較不易染疫、A 型血染疫的風險較高，本篇則是發現 B 型血的風險也高。

2. 含纖維較多的飲食可能具有抗發炎的特性，可調節腸道的菌叢、減少新冠肺炎的感染。

文章原文: Insights from a Pan India Sero-Epidemiological survey (Phenome-India Cohort) for SARS-CoV2

結論：蔬食除了環保之外，也有益健康喔~~

最後的超音波

 

作者： 蔡昇達

這是一位 87 歲的爺爺，大範圍腦中風，昨天下午在做腦血管超音波時過世，最後的影像告訴了我們重要的生理現象： 腦是人體的總指揮，就算在心跳停止之前仍然持續運作、眼睛是靈魂之窗，也是到最後一刻血流都維持正常。

圖一. 下午三點 30 分 36 秒時，右眼眼動脈流速仍正常，心搏數一個畫面仍有五次

圖二. 下午三點 31 分 08 秒，左眼眼動脈流速亦正常，心搏數開始降為一個畫面四次，另可見爺爺有心律不整的狀況 (長期的心房顫動)，每一個心搏的間隔不一。

圖三. 下午三點 36 分 11 秒，基底動脈流速仍正常，但心搏數再降為一個畫面兩次

圖四. 下午三點 36 分 42 秒，心搏的間隔拉長了，顯示心搏又變慢了

再下一張即找不到顱內的動脈血流，病人心跳停止、臉色變得蒼白，因年齡太大且中風三十年，家屬放棄急救，爺爺平靜往生。

圖五. 此次中風在左側大腦，後大腦動脈(PCA)供應區域，亦影響到左側的腦島(Insula)

圖六. 病人雖有肺炎的問題，但最後的這張 X 光並不足以解釋他的心跳停止

最後，感謝爺爺用他的生命教我們重要的一課，了解心跳停止前的腦部血流狀況，印證以前生理所學，緊要狀況人體會自我調節，把最重要的資源(血流及氧氣)留給腦部。

除此之外，爺爺有心房顫動(一種心律不整)，且已中風數次，最早一次在 30 年前，但一直未服用抗凝血藥物，而導致此次嚴重的中風，提醒我們心房顫動要好好就醫及用藥，避免致命性、致殘性的腦中風發生。(可參考 許晉譯醫師的心房顫動文章)

用 Line 拯救 Life ！

 

作者： 蔡昇達

根據統計，腦中風是致殘率第一名的疾病，雖然只是十大死因的第四名，但卻會導致殘疾，如半邊肢體無力、需要長期臥床，正值壯年的一家之主若中風臥床，不但全家沒了收入來源，其他家人還需要照顧臥床的病人，家屬們常常記得中風發生的日期，全家由天堂掉入地獄的那一天！查房時也常有病人這麼說：「下次我寧願心肌梗塞直接死掉，不要腦中風癱在這邊拖累全家！」

因此，本文的通訊作者，神經部蔡崇豪部長，想出了這個標題：「用 Line 拯救 Life！」我們做的不只是拯救病人的生命，更重要的是避免殘疾，拯救全家免於陷入生活的困境。

2015 年開始，經動脈取栓術成為急性腦中風的治療選項，用機械導管從股動脈伸入腦部取出血栓，及早治療可以大幅減少腦中風造成的殘疾(可參考之前的文章 及早取栓)，但此機械取栓術需要許多人力、設備的配合，並不是所有醫院皆可執行，若要全年無休執行，就更困難了，所以「轉診」是很重要的解決之道。但是歐美國家的研究已發現，轉診做取栓的病人，花費的時間較長(聯繫時間、交通時間等)，因此恢復良好的比例較低。

同樣的，我們也面臨相同的問題，2015 及 2016 兩年間，本院共執行了 120 例的取栓術，即發現轉診來的病人花費的時間相當長，在 2017 年開了幾次會議討論這件事情，感謝中台灣許多醫院的參與，最後決定用大家最熟悉的「Line」來做轉診取栓的聯繫。

圖一. 大家最熟悉的 Line

2018 年開始使用 Line，我們分析 2017、2018、2019 三年，每年的 5-12 月 (減少氣溫、氣壓的影響)，轉診的病人及其各項參數：

圖二. 各年份各區域轉診的腦中風病人數量

第一項發現即是轉診來的病人數明顯增加，應該是溝通變得簡便、迅速的緣故，且本院設有回饋機制，在治療一段落後會將病人的狀況回饋給原轉診的醫院。

圖三. 各年份平均的 Door-to-Puncture time (急診門口到鼠蹊部穿刺所花的時間)

更重要的是，發現整個流程所花的時間縮短，指標為 Door-to-Puncture time (急診門口到鼠蹊部穿刺所花的時間)，從 109 分鐘、減為 102 分鐘，再減為 92 分鐘，每分鐘的血流梗塞，死去的是 190 萬的腦細胞，所以每一分鐘的加速都是很有意義的。

圖四. 流程愈快(DTP 愈短)，病人恢復愈好

另外國外重要研究已證實，處理流程愈快，即 Door-to-Puncture 時間愈短，後續病人的恢復愈好。 (Reference: JAMA July 16, 2019 Volume 322, Number 3)。所以透過我們的努力，加速流程，改善病人的預後，多拯救了許多家庭！

圖五. 國家醫療品質獎潛力獎

本院腦中風團隊也因此獲得 2020 年的國家醫療品質獎項，雖然沒有額外的獎金，但因為品質提升救到的更多家庭，無價！

附上期刊原文的連結: Use of a Smartphone Application to Speed Up Interhospital Transfer of Acute Ischemic Stroke Patients for Thrombectomy

備註： 細心的讀者或許會問，那為什麼用 Line 就可以加快整個轉診治療的流程呢？

圖六. 忙亂的急診現場 (buy from depositphotos)

2017 之前的轉診狀況如上圖，區域醫院的醫師接到嚴重的中風病人，常要打許多電話聯繫轉診，雙方常經過許多人的傳話、問答，相當耗費時間

圖七. 原本複雜的傳話模式改為 Line 群組，醫師們直接溝通重要資訊

上圖為目前的溝通方式，重要資訊，如年紀、性別、發生時間等傳上 Line 群組，去除個資如姓名等，直接做醫院間的聯絡，省去大量的時間！由此可知省時的關鍵在於「減少醫療人員間溝通的障礙」(Communication barrier)！

新冠疫情下的腦中風取栓

 

作者： 蔡昇達

39 歲男性，左側舌癌，stage IVa，今天早上 11 點倒臥家中廁所前，被媽媽發現叫 119 送醫，地區醫院評估為梗塞性腦中風，基底動脈梗塞導致，準備轉診來中醫大做取栓術。

雖是個常見的轉診情況，但現在 COVID-19 疫情嚴竣，整個都不一樣了，五天前取栓團隊才仔細討論過疫情期間的流程。偏偏這位先生剛好這兩天都有發燒、感冒的症狀......

轉診前先在地區醫院驗了 COVID-19，到本院急診再驗一次，所幸皆為陰性，也做了胸腔的電腦斷層，確認沒有肺部病灶，但因為病人有感冒症狀，團隊還是全副武裝執行取栓，主要是 N95 口罩和面罩，較大的影響是彼此講話的聲音易聽不清楚、且有時鉛眼鏡上的霧氣會擋住視線，在重要步驟必須暫時停止呼吸。

取栓術順利完成，Door to puncture time 78 minutes、Puncture to reperfusion time 18 minutes，Contact aspiration 一次即順利吸出四公分長的基底動脈血栓。

取栓前: BA (基底動脈) filling defect；            取栓後，BA 恢復顯影

                                                   

                                   吸出的血栓總長約 4 公分，已送病理化驗

做完後再回顧一下去年四月，國際期刊所給的 COVID-19 流行期間取栓建議：

1. 有呼吸道症狀的病人建議在做腦部斷層時同時執行肺部斷層檢查(不必施打顯影劑)

2. 外院轉診的病人，若中風發生時間尚在 24 小時內、最後一次腦部影像在兩小時內且 ASPECTS 分數大於等於七分，可直接送血管攝影室取栓 (註: 我們的病人距離最後一次影像超過兩個小時，故還是重做了一次腦部電腦斷層)

3. 病人抵達前提早將血管攝影室準備好

4. 雙層手套、面罩、N95 口罩、鞋套、防護衣

5. 未穿防護服的人員不進門

6. 過程中原則不開門(避免病毒飛沫往外擴散)，照相時人員留在房間內，躲鉛板後面

附上文章全文 

Mechanical Thrombectomy in the Era of the COVID-19 Pandemic: 

Emergency Preparedness for Neuroscience Teams

今天我們團隊很早即在現場準備器械、防護裝備等，且依照國際標準做防護、並有一位放射師看著我著裝(supervision)，才能在繁瑣流程中達到 Door to puncture time 小於 90 分鐘。

取栓完成後也和團隊做了內部檢討，看看哪幾個環節可以做得更好，希望持續提升品質，保護醫療團隊，且在疫情期間維持高品質的腦中風照護！也希望這位 39 歲的年輕先生可以恢復良好，再回到南投的家中看看自己的媽媽、太太、小孩！