作者：蔡昇達
八月底，某個週五晚上八點，一位 87 歲的阿嬤因左側手腳無力被送至本院急診，診斷為急性腦中風，啟動經動脈取栓術，於 23:05 右側股動脈穿刺，但阿嬤因年紀大血管相當彎曲，腹主動脈及主動脈弓皆有明顯的彎曲 (Type 3 aortic arch)，導管置放困難，連診斷導管都勾不上總頸動脈。
用各種方法嘗試了一陣子，也上了角度較大的診斷導管 Simmons 2 及 3，因術中阿嬤心律不整嚴重，且有數次快要心跳停止(感謝麻醫黃少薔醫師全程待在病人旁邊，幫忙穩住病人的生命徵象)，故我們在 70 分鐘後結束取栓，僅從主動脈做造影，看到右側中大腦動脈血栓，但側枝循環還不錯。病人有打血栓溶解劑，後來神經學症狀有漸恢復，梗塞之範圍不大。
圖二. 從主動脈造影，見血栓塞在右側中大腦動脈，且內頸動脈還有一個大彎曲
圖三. 腦部電腦斷層顯示最後梗塞的低密度區域不大，應為血栓溶解劑發揮了效果，這也提醒了我們，雖然取栓術效果卓越，但若仍在 4.5 小時內，血栓溶解劑能打還是要打，因為有時血栓會像這樣取不到、或者太遠端去取風險太高
不過後來病人心衰竭併發肺水腫，轉心臟內科繼續治療。當天做完取栓，半夜一點開車回家，心情頗低落，做了一年多取栓，第一次連診斷導管都上不去，覺得挫折！
隔週一上班時間，找神放陳威良主任討論，看看下次遇到這樣的狀況要怎麼處理，像是以前 CVC (中央靜脈導管)放失敗，結束後找學長討論、並思考下一次怎麼做一樣。
巧的是，還不到十天，昨天下午就來了一個 82 歲阿嬤，腹主動脈和主動脈弓就像前一位阿嬤一樣彎曲，不過這次阿嬤的心臟強得多，血壓和心跳都很穩定，我們一樣先試用 Simmons 2 診斷導管，嘗試幾次依然無法帶上取栓導管。
但這次我們消毒右手從右側肱動脈穿刺，最後順利克服彎曲的血管，用大口徑抽吸導管加上取栓支架完成取栓，阿嬤左手左腳的力氣也在隔天有了明顯的進步！
圖五. 從右手肱動脈送上導管，造影見血栓塞在右側中大腦動脈中段
圖六. 成功到達病灶，打開支架，並於近端放置大口徑抽吸導管，順利取出血栓打通血管
圖七. 取出約一公分長的血栓
圖八. 術後一天的腦部核磁共振，血管通暢，右側中大腦動脈有些微狹窄，最後中風區域在右腦額葉，範圍不大
想想幾年來在醫院的日子，常常在挫折後成長，像是前面提到的，CVC 打不上，更會對學長提點的細節印象深刻，每個月在報的 MM 討論會，更是在複雜個案中思考：下一次如何做得更好？感謝前一位阿嬤的彎曲血管，給了我許多挫折，思考了好幾天，才能有這位阿嬤的成功取栓。醫療團隊的經驗就是這樣累積、傳承，不斷的讓下一次更好，得以造福更多的病人及家庭！
