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2021年6月1日 星期二

用 Line 拯救 Life !

 
作者: 蔡昇達


根據統計,腦中風是致殘率第一名的疾病,雖然只是十大死因的第四名,但卻會導致殘疾,如半邊肢體無力、需要長期臥床,正值壯年的一家之主若中風臥床,不但全家沒了收入來源,其他家人還需要照顧臥床的病人,家屬們常常記得中風發生的日期,全家由天堂掉入地獄的那一天!查房時也常有病人這麼說:「下次我寧願心肌梗塞直接死掉,不要腦中風癱在這邊拖累全家!」


因此,本文的通訊作者,神經部蔡崇豪部長,想出了這個標題:「用 Line 拯救 Life!」我們做的不只是拯救病人的生命,更重要的是避免殘疾,拯救全家免於陷入生活的困境。


2015 年開始,經動脈取栓術成為急性腦中風的治療選項,用機械導管從股動脈伸入腦部取出血栓,及早治療可以大幅減少腦中風造成的殘疾(可參考之前的文章 及早取栓),但此機械取栓術需要許多人力、設備的配合,並不是所有醫院皆可執行,若要全年無休執行,就更困難了,所以「轉診」是很重要的解決之道。但是歐美國家的研究已發現,轉診做取栓的病人,花費的時間較長(聯繫時間、交通時間等),因此恢復良好的比例較低。


同樣的,我們也面臨相同的問題,2015 及 2016 兩年間,本院共執行了 120 例的取栓術,即發現轉診來的病人花費的時間相當長,在 2017 年開了幾次會議討論這件事情,感謝中台灣許多醫院的參與,最後決定用大家最熟悉的「Line」來做轉診取栓的聯繫。


圖一. 大家最熟悉的 Line



2018 年開始使用 Line,我們分析 2017、2018、2019 三年,每年的 5-12 月 (減少氣溫、氣壓的影響),轉診的病人及其各項參數:


圖二. 各年份各區域轉診的腦中風病人數量


第一項發現即是轉診來的病人數明顯增加,應該是溝通變得簡便、迅速的緣故,且本院設有回饋機制,在治療一段落後會將病人的狀況回饋給原轉診的醫院。


圖三. 各年份平均的 Door-to-Puncture time (急診門口到鼠蹊部穿刺所花的時間)


更重要的是,發現整個流程所花的時間縮短,指標為 Door-to-Puncture time (急診門口到鼠蹊部穿刺所花的時間),從 109 分鐘、減為 102 分鐘,再減為 92 分鐘,每分鐘的血流梗塞,死去的是 190 萬的腦細胞,所以每一分鐘的加速都是很有意義的。


圖四. 流程愈快(DTP 愈短),病人恢復愈好


另外國外重要研究已證實,處理流程愈快,即 Door-to-Puncture 時間愈短,後續病人的恢復愈好。 (Reference: JAMA July 16, 2019 Volume 322, Number 3)。所以透過我們的努力,加速流程,改善病人的預後,多拯救了許多家庭!


圖五. 國家醫療品質獎潛力獎



本院腦中風團隊也因此獲得 2020 年的國家醫療品質獎項,雖然沒有額外的獎金,但因為品質提升救到的更多家庭,無價!




備註: 細心的讀者或許會問,那為什麼用 Line 就可以加快整個轉診治療的流程呢?

圖六. 忙亂的急診現場 (buy from depositphotos)


2017 之前的轉診狀況如上圖,區域醫院的醫師接到嚴重的中風病人,常要打許多電話聯繫轉診,雙方常經過許多人的傳話、問答,相當耗費時間


圖七. 原本複雜的傳話模式改為 Line 群組,醫師們直接溝通重要資訊


上圖為目前的溝通方式,重要資訊,如年紀、性別、發生時間等傳上 Line 群組,去除個資如姓名等,直接做醫院間的聯絡,省去大量的時間!由此可知省時的關鍵在於「減少醫療人員間溝通的障礙」(Communication barrier)!








2021年5月23日 星期日

新冠疫情下的腦中風取栓

 
作者: 蔡昇達


39 歲男性,左側舌癌,stage IVa,今天早上 11 點倒臥家中廁所前,被媽媽發現叫 119 送醫,地區醫院評估為梗塞性腦中風,基底動脈梗塞導致,準備轉診來中醫大做取栓術。


雖是個常見的轉診情況,但現在 COVID-19 疫情嚴竣,整個都不一樣了,五天前取栓團隊才仔細討論過疫情期間的流程。偏偏這位先生剛好這兩天都有發燒、感冒的症狀......


轉診前先在地區醫院驗了 COVID-19,到本院急診再驗一次,所幸皆為陰性,也做了胸腔的電腦斷層,確認沒有肺部病灶,但因為病人有感冒症狀,團隊還是全副武裝執行取栓,主要是 N95 口罩和面罩,較大的影響是彼此講話的聲音易聽不清楚、且有時鉛眼鏡上的霧氣會擋住視線,在重要步驟必須暫時停止呼吸。




取栓術順利完成,Door to puncture time 78 minutes、Puncture to reperfusion time 18 minutes,Contact aspiration 一次即順利吸出四公分長的基底動脈血栓。


取栓前: BA (基底動脈) filling defect;            取栓後,BA 恢復顯影

                                                   
                                   吸出的血栓總長約 4 公分,已送病理化驗


做完後再回顧一下去年四月,國際期刊所給的 COVID-19 流行期間取栓建議:
1. 有呼吸道症狀的病人建議在做腦部斷層時同時執行肺部斷層檢查(不必施打顯影劑)
2. 外院轉診的病人,若中風發生時間尚在 24 小時內、最後一次腦部影像在兩小時內且 ASPECTS 分數大於等於七分,可直接送血管攝影室取栓 (註: 我們的病人距離最後一次影像超過兩個小時,故還是重做了一次腦部電腦斷層)
3. 病人抵達前提早將血管攝影室準備好
4. 雙層手套、面罩、N95 口罩、鞋套、防護衣
5. 未穿防護服的人員不進門
6. 過程中原則不開門(避免病毒飛沫往外擴散),照相時人員留在房間內,躲鉛板後面

附上文章全文 


今天我們團隊很早即在現場準備器械、防護裝備等,且依照國際標準做防護、並有一位放射師看著我著裝(supervision),才能在繁瑣流程中達到 Door to puncture time 小於 90 分鐘。


取栓完成後也和團隊做了內部檢討,看看哪幾個環節可以做得更好,希望持續提升品質,保護醫療團隊,且在疫情期間維持高品質的腦中風照護!也希望這位 39 歲的年輕先生可以恢復良好,再回到南投的家中看看自己的媽媽、太太、小孩!

2021年4月14日 星期三

及早取栓 搶救內囊 避免癱瘓


作者:蔡昇達


臨床上許多的中風病人,一手一腳嚴重癱瘓,雖然經過了數個月的復健,生活仍難以自理;有的病人很早即送到了醫院,接受了最先進的取栓手術,仍然恢復有限,影響生活。


也常有小中風的病人,一手一腳不能動,讓人很難相信這只是個「小」中風,尤其是內囊(Internal capsule)區域的中風。(因為內囊是重要的神經纖維通道,掌管手腳力氣的神經纖維在此處集合再繼續往下送)


剛讀到一篇 Stroke 雜誌(美國神經學會發行)的文章,深入探討「內囊」的重要性及中風的演進,研究做的相當好,讓我放下其他的事情,決定先把這篇文章整理、分享出來。


標題是「在近瑞中大腦動脈梗塞的病人早期做取栓術以保護內囊」,我翻成白話就是「及早取栓 搶救內囊 避免癱瘓」


瑞士及德國的團隊回溯性的分析 92 個近端中大腦動脈梗塞的病人,分成兩組: 內囊受損(45 人)及內囊未受損(47 人),發現在出院三個月後,內囊受損的組別僅有 55.6% 的病人可恢復到生活自理,相較於內囊未受損組別的 91.2%,差距非常大(主要差別在肢體力氣)。而內囊受損與否與搶救時間相當有關係,從症狀發生到搶通血管,未受損組平均是 248 分鐘(四小時又八分鐘),而受損組是 289 分鐘,顯示愈早打通血管可以搶救內囊、避免後續的癱瘓、減少個人、家庭及社會的負擔。




圖一. IC+ 表示內囊受損、IC- 表示內囊無受損,右邊的卡通圖黃色加上黑線區域即為內囊、紅色為中風的區域,此圖為內囊受損的示意圖


除了以上的分析外,作者們更繪出了腦組織受損的順序圖,和臨床上病人的進展相符,也可看出及早做取栓術的意義:搶救正在受損中的腦組織




圖二. 近端中大腦動脈梗塞進展圖, A 表示側枝循環不好的梗塞區域進展(較快)。B 表示側枝循環較好的梗塞區域進展(較慢)

附上原文連結: 



以及本院的取栓術介紹(中文):

2021年3月16日 星期二

為緬甸祈禱續集 (Pray for Burma)


作者: 蔡昇達


距離二月一日緬甸政變,已經一個多月,每天持續有各地的不合作運動、與軍政府的抗爭,不幸的也持續有人傷亡。祈請朋友們持續關心緬甸,並為受苦的人民回向。


上一篇簡要整理了緬甸的歷史,增加了許多對這個國家的理解,但卻產生了許多疑惑,如:緬甸從 2009 年之後的改革開放到底是怎麼發生的?


查閱了許多資料,並讀完了吳丹敏 (Thant Myint-U)顧問的「緬甸的未竟之路」,才漸有了較完整的認識,會比上一篇生硬許多,但會對緬甸有更深入的了解、啟發思考。


從緬甸的英文國名開始,有人稱 Burma、有人稱 Myanmar?大約一千年前,「Myanma」一詞首度出現於銘文裡,似乎在描述住在伊洛瓦底江谷地的民族和其語言,到了 17 世記,Myanma 一詞在口語裡已被唸成「Bama」,而「Myanma」和「Bama」都是形容詞。之後歐洲人到來,以「Burma」的各種變體稱呼緬甸,葡萄牙稱之為「Birmania」、法國人稱之為「Birmanie」,在英國人統治下正式的國名為「Burma」。


1989 年,也就是民眾大規模抗議軍政府後的一年,軍政府更改國名為「Myanmar」,主要是因為當時軍政府強調民族-國族主義(Ethno-nationalism),以本土居民(相對於外來移民)的利益為優先之考量。而此多民族、多宗教的衝突也是後來羅興亞事件的主要原因。




軍政府於 1962 年接管國家,開始長達 60 年的鎖國時代,發動政變的尼溫將軍,推動「緬甸式社會主義」,錯誤的經濟政策,讓緬甸從過去的榮景走向衰敗、排外。但在 2015 年翁山蘇姬執政前,緬甸已開始進行了一連串的改革,到底是怎麼發生的呢?改革的主要推手吳登盛總統又是怎麼樣的一個人?


2007 年初,仰光窮人已陷入為了改善處境不惜鋌而走險的絕境,其中大多是來自鄉村且自家土地遭軍方、裙帶資本主義者沒收的移工,通貨膨脹來到歷史新高,十二個月暴漲了將近五成。引用當時一位無國界醫師的話:「在這處伊甸園,怎麼會出現嚴重營養不良的狀況?因為人民窮。從一天吃三餐、變成吃兩餐、再變成只吃一餐。一天吃一餐根本不夠!」該無國界醫師為荷蘭籍的法蘭克.史密特斯(Frank Smithuis),自 1994 年就一直在緬甸工作。


2007 年 8 月 15 日,政府突然調高燃料價格五倍,導致公車票價立即劇漲,而公車是大部份工人唯一能倚賴的通勤工具。兩天後,「八八學生世代」領導了仰光最熱鬧街道上的示威遊行。他們年輕時領導了差點成功的 1988 年起義,這時已四十多歲,且兩年前才獲釋出獄。他們示威後不久即被捕。


9 月 5 日,在北部距離曼德勒不遠,且境內有數十座佛寺的河畔城鎮木各具(Pakokku),數百名穿著黃袍、紅袍的僧人組織了自己的抗議活動,以表達對仰光遭拘留之示威人士的支持。僧人與普通老百姓的生活息息相關,在全國各地,僧人提供國家所未提供的社會服務,包括對孤兒和家中窮到無力照顧到的小孩教育、在法院腐敗不可靠時,他們裁定糾紛,此時他們非常清楚許多人的生活已陷入絕境。
(2018 年我去仰光,晚上的大街上處處可聽到佛寺的誦經聲,是民眾生活的一部份、從曼德勒到臘戌的蜿蜒山路上,每隔數公里即有一座佛塔。)


警察毆打三名參與抗議的僧人,消息迅速傳遍緬甸的 40 萬僧人,佛教領袖要求政府於 9 月 17 日前正式道歉。結果逾期仍未收到道歉的僧人,在仰光、曼德勒和全國各城鎮走上街頭。他們也拒絕為政府官員、軍官和其家人執行儀式,在宗教氣息極濃厚的緬甸社會,這是格外嚴重的舉動。


到了 9 月 22 日,已有數千名光頭僧人冒著大雨走在泛光的仰光大街上,放眼望去一片淡紅,此即「番紅花革命」(Saffron Revolution),被拿來和烏克蘭的橘色革命及前蘇聯集團裡的其他「顏色革命」相提並論。僧人們念誦「慈經」,有經文道:
Sabbe satta bhavantu skitatta (願眾生快樂安適)
Sukino va khemino hontu (願眾生安穩無憂)




不到一星期,軍隊朝僧人開火、入寺院搜捕、免去僧人聖職、逮捕僧人,據信數十人喪命,但一如緬甸晚近歷史上幾乎每件類似的事件,傷亡數字沒有獲得證實。


因此事件,當年度全球領袖聚集紐約,出席一年一度的聯合國大會時,緬甸成為全球媒體目光的焦點,達賴喇嘛發表聲明,表達他與緬甸休戚與共之情。




2008 年 5 月 1 日,猛烈氣旋「納吉斯」從孟加拉灣撞進緬甸的西南海岸(伊洛瓦底江三角洲),風速高達每小時 345 公里、高達 3.6 公尺的水牆往陸上推進,遠至內陸 40 公里處,5 月 2 日傍晚,此氣旋通過仰光上空,威力減弱,但仍能以強風豪雨重擊這座五百萬人的城市,吹倒數千棵樹,使數百棟建築受損,最後消失在緬甸東部山區的上空。


至少 13 萬八千人喪命,伊洛瓦底江三角洲的南部一帶和仰光附近,45 萬間房屋被毀、35 萬間受損、海水淹沒 60 萬公頃的農地、淹死六萬頭水牛、四分之三的醫院和診所損毀、一半以上的學校損壞,在許多村鎮,死者多於倖存者。


這是緬甸歷史上最嚴重的天災,隨著消息開始往外傳,世人準備施予援手,接下來的三個星期,這場天災造成世界級的政治危機,使緬甸不到一年內第二度成為各國電視新聞的焦點,引起世界各地的政治人物和外交官關注。


聯合國、國際非政府組織、紅十字會……等急忙評估受創程度,盡其所能提供緊急援助,但根據規定,前來援助的外國人需要取得簽證才能入境、且要取得許可證才可到仰光以外的地方走動,政府亦設立路障,以防有外國人未經允許離開仰光,不到 48 小時,就有數百人因無法入境緬甸而感到震驚與挫折。在仰光,來自多個國家的聯合國人員焦急等待當局許可他們赴災情最慘重的村鎮、亦有許多救災人員來到曼谷,但他們同樣無法入緬,其中有許多枯等的記者,讓報導焦點迅速鎖定緬甸當局阻止全球救援和再度不關心其人民死活一事。


數天的外交折衝之後,5 月 12 日,第一架美國飛機抵達,不只運來物資,還載來數十年來訪緬的最高階美國代表團,機上有統領亞太地區美國所有兵力的海軍上將提摩西.基廷(Timothy Keating)、美國國際開發署署長、國務院的東南亞事務高階官員、其他軍官和外交官。接下來一星期,一連串高階官員到訪,欲在對緬外交上有所建樹,如泰國總理、歐盟開發與人道援助事務專員、英國亞洲事務國務大臣……等,後續愈來愈多的國家把物資載來仰光。5 月 19 日,在新加坡的東南亞國協外長會議上,緬甸同意由東協領導並得到聯合國等國際機構支持的救援行動。之後,聯合國祕書長潘基文到緬甸,是 1970 之後第一位訪緬的聯合國祕書長,且到奈比多與總統丹瑞見面。


2007 的僧人革命,打破了軍政府統治的正當性,2008 對納吉斯風災的因應,則揭露了緬甸政府治理能力的低落。軍政府也開始給予本地、國際的慈善機構更大的施展空間,這是非常重要的改變,緬甸的非政府組織自此可以收到境外資助、強化組織實力。


2009 年,緬甸已是一窮二白的國家,經濟體系情況不妙、境內有將領、軍閥、叛亂民族,另有數百萬人經歷過一場無法想像的天災,傷痛仍未撫平。與此同時,緬甸的孤立狀態正被一點一滴打破,以援助性慈善組織發跡的公民社會團體,正小心翼翼走入新政治環境。


此時,大將丹瑞完成退休準備,軍政府會在不久後解散,代之以新的憲政架構,憲法核心是軍方與半民選國會分享權力。軍隊會在自己派任的總司令下維持自主,兩院制國會議員席次有七成五來自民選,剩下的兩成五會由軍方指派自己的人馬出任、國會會選出總統,再由總統任命內閣成員,但國防部長、「邊境事務」部長、「國內事務」部長(掌管警力和地方行政)會由總司令提名的軍人擔任,總統也會任命掌管緬甸 14 個邦、省的行政首長。


丹瑞也逼退了數十位將領,提拔新一代軍官遞補,這些人的年紀大概四十歲和五十歲出頭(丹瑞已 78 歲)。在可預見的將來,直到他作古之後,掌管國家暴力的人會是忠貞不二之人、會是他親手提拔的弟子門生。為了接下來的選舉,一個新政黨問世:聯邦團結與發展黨,此黨經費充裕(來自軍政府的撥款),欲藉由向地方正派人士(企業家、醫生、學校老師、退休公務員)拉關係,鼓勵他們掛該黨旗幟出馬競選,將緬甸公民社會裡的一部份人拉進來,盡可能地壯大該黨。


在辛巴威,羅伯特.穆加比(Robert Mugabe)之類的強人年過 80 仍霸著大位、而像利比亞的格達費(Gaddafi)則遭追補、被害於街頭,丹瑞安排好自己的出路。他的前任,奈溫將軍,死於八年前,生前無力阻止丹瑞逮捕他的親人。丹瑞不想看到另一個軍事獨裁者上台後追捕他,讓他的家人落得同樣下場,他希望安排好權力轉移,轉變成較分權、較得民意支持的權力結構。


丹瑞的目標是自己退休,也讓最有權力、自己最大的對手、副手貌埃退休,他打算把權力分給軍方和他所要打造的兩個新機構:總統府和國會。他想要安然度過晚年,確保這期間沒有新的強人冒出。


熟悉內情者認為出線者會是瑞曼,軍政府的第三把手,地位僅次於丹瑞和貌埃,生於 1947 年,大半人生在戰鬥中度過,戰功彪炳。但後來被選為總統的是第四把手,吳登盛(Thein Sein),65 歲,作風溫和,像貓頭鷹般嚴肅且有智慧,身材矮小、心臟不好。瑞曼企圖心甚強,登盛則老早想過安靜的退休生活。登盛以工作極賣力著稱,也以「清白先生」之名為人所知,因為在高階將領裡,只有極少數人沒有家人涉足商界。


丹瑞為了分權,把較無野心的人擺在最有權力的新位置上、要野心較大的人掌管最弱勢的機構。新內閣充斥前將領(全都出自丹瑞挑選),其中有些人續任他們在舊政權裡的原職。把不同類型的人擺在一塊,意在相互抵消:要保守類型的人擔任熱衷改變的職務、要敢衝愛衝的人擔任偏愛守成的職務。然後丹瑞廢掉軍政府,正式退休,任命小二十歲的敏昂萊(Min Aung Hlaing)將軍為新任國防軍總司令。敏昂萊是丹瑞所提攜,晚近曾親自領兵攻打果敢的武裝部隊。


接著情況開始改變,2011 年二月和三月,約六百人的新國會幾乎每天在寬敞有冷氣的國會大廈裡開會,從逃稅到連網程度低、高學費、新聞審查、乃至赦免政治犯……,提出議案交付討論,議案不只得到自由辯論,而且辯論內容幾乎一字不差刋載於隔天的國營媒體上。這很不尋常,已有幾十年沒聽過哪位官員談人民當下切身的問題!


2011 年 3 月 30 日,新總統登盛(Thein Sein)發表就職演說,強調必須同時追求「善治」與「清廉」,誓言他的政府會是「透明」且「可問責」的。還強調經濟改革為當務之急,說「仍有許多人在努力擺脫貧窮、過著勉強糊口的生活」,他的主要任務之一是「縮小貧富差距」,甚至要求以有力手段保護環境。在許多國家,這是稀鬆平常的政治談話,但這是緬甸,此國的統治者五十年來一直禁止針砭時弊。有位派駐莫斯科的美國外交官說,這讓他想起戈巴契夫改革開放政策的開始。


然後出現更大的轉折:任命圈外人當顧問,之前緬甸的軍政府不倚賴專家、不向外徵求意見,軍方始終最懂,反智本能很強。加州柏克萊分校畢業的前聯合國經濟學家吳敏,被任命為首席經濟顧問,他是翁山蘇姬的友人、批評軍政府的政策不遺餘力、曾公開談到裙帶政治和高官貪腐,此時總統要他為經濟變革擬定計劃。


到了七月上甸,不只坐而言,開始起而行,總統宣布大舉調高國家養老金、大幅調降進口關稅、放寬貿易許可制,以及最重要的,開始貨幣改革。總統登盛正式求助於國際貨幣基金會(IMF),遭到他自己政府和國會內部人士激烈反對,但他不為所動,將這些改革貫徹到底。


改革派的總統登盛有數位支持改革的部長,如鐵路部長昂敏(Aung Min)和工業部長梭登(Soe Thane),兩人不斷籌謀劃策,以讓國家走上全新且前途未卜的道路。


軍政府之外,也有些緬甸人希望替自己的國家找到出路,擺脫當前政經的困境,如奈溫貌(Nay Win Maung)與幾位志同道合者於 2006 年 11 月成立名叫「出路 (Egress)」的智庫,協助政府推動改革。成員包括流亡的緬人、不屬於全國民主聯盟的政治人物、仰光的西方外交官和援助者、來自數國首府從文職軍官到部長的各類人,認為可以利用丹瑞即將退休所製造的機會,把緬甸推往改革的方向。


上述提到的鐵部部長昂敏,表示自己沒受教育,只是很想幫助他的朋友,總統登盛,為了處理政策上的難題,時常暗地與「出路」團隊會面,每天數個小時聽取一場又一場的 powerpoint 簡報。


七月十四日,翁山蘇姬獲邀參與仰光一年一度的烈士節典禮,之前的軟禁期間一直被禁止出席,此次,她的下屬與軍方共同確保現場安全,民營報紙和雜誌首度獲准報導她的動態。


八月十九日,翁山蘇姬前往奈比多,赴總統辦公室,與登盛晤談了一小時多,事後發給新聞媒體的一張照片,呈現他們兩人面帶微笑一起站在她父親的肖像下,然後登盛陪她到他的住所,介紹她給他的家人認識,他的妻子擁抱她,後來翁山蘇姬告訴記者,「她很高興且滿意這第一次相見」。


登盛生於伊洛瓦底江三角洲西端附近某條小溪旁的小村裡,距海不遠,1950 年代登盛的成長階段,這裡沒有電,只有用木頭、竹子搭建的小屋,他父母沒有地、很窮,有零工可打時就去打零工,登盛是家中老么,上有一個哥哥、一個姊姊。


登盛在村裡的佛寺學堂成績很好,讀完五年級後,由於缺錢,不得不暫時休學,回村工作,後來被錄取緬甸國防學院,成為軍官。1995 年,他首度接掌軍區,該軍區位於靠近寮國的東部山地,得到丹瑞的逐次提拔,2007 年丹瑞任命他為總理,登盛主持行政庶務,足跡遍及全國各角落。2008 年,有個企業家說,登盛去過一個村子後,有時會打電話跟他說那裡的人有多困苦,但政府沒錢幫他們,問這位企業家能否捐款救急?企業家說他未曾聽過哪個將領有這樣的請求。


登盛曾對作者(吳丹敏)說過:「對普通老百姓來說,最重要的是能吃飽,即使沒錢,小孩也能上學、生了病能看病。我在村中過窮苦日子長大,我最想做的事是改善村民生活,這是我最深切的願望。」


他每天作息非常嚴謹:早上五點醒來,散步,七點吃早餐,八點在辦公室處理文件,正午吃午餐,下午與部長等人開會。他管理經驗豐富,盡可能免掉不必要的開會,而且始終盡量在下午五點前下班,他知道只要他在辦公室,他的幕僚就不會走,而他希望他們能有時間和家人相處。為他效力的人說他始終很冷靜、也很願意傾聽。


登盛是忠貞的公僕,兢兢業業,在昂敏、梭登之類部長和吳敏等外部顧問的力促下,他的改革愈來愈大膽,但他不是革命份子,對他來說,戎馬生涯是值得驕傲、而非予以拒斥的經歷,他所要做的,不是推翻邪惡體制,他只想改善他眼中還算不錯的舊政權遺產。


總統與翁山蘇姬會晤幾個星期後,密松(Myitsone)大壩引爆的民怨來到最高點,這座大壩是舊軍政府所批准的最大一樁中國投資工程,建成後足以滿足緬甸數十年的電力需求,並藉由賣出多餘電力給中國,賺進數十億美元。批評者對此工程極為反感,大壩建成後,會淹沒相當於新加坡面積的一塊區域,其中包括四個村子。對克欽人來說,此處具有很大的文化意義。九月,有份請願書,得到將近一千六百名有影響力的緬甸人聯署,然後送交登盛,這是他總統任期的最棘手決定,他通宵未眠,隔天早上,9 月 30 日,他寫了致國會的聲明,說在他卸任前此大壩都不會動工興建。


民意支持日增,鼓舞了登盛,他改革的步伐隨之加快,之後允許全國民主聯盟成為合法政黨,可以角逐春天舉行的議員補選。之後,希拉蕊.柯林頓成為自 1955 年後,首位訪緬的美國國務卿,希拉蕊.柯林頓和翁山蘇姬開心相聚。登盛放寬限制、翁山蘇姬接受憲法,這時得到西方明確的加持,不久之後,國際制裁撤銷,由挪威人帶頭。2011 年發生的事,不是向民主過渡,而是與西方修好的同時,給予人民更大的政治自由。


接著在 2012 年 4月 1 日舉行的 45 個議會議席補選中,全國民主聯盟贏得 43 個議席,民盟主席翁山蘇姬當選聯邦議會人民院議員,這是翁山蘇姬首次進入國會。


2012 年 11 月,歐巴馬訪問緬甸,是第一個訪問緬甸的現任美國總統,並至仰光大學演講,歐巴馬說:「貴國正有無法逆轉的改變,人民的意志能提升貴國,為世界立下一個漂亮的榜樣,吳丹(作者的祖父)就是在這裡學到人情世事,然後在聯合國引領世界……貴國,一如我國,擁有多元面貌,並非人人長得一樣,並非人人來自同樣地區,並非人人有同樣的宗教信仰……我提到這點,係因為我的國家和我的人生已讓我認識到多元性的力量。」聽眾起立鼓掌致意。一個小時後,在空軍一號上,歐巴馬走到他的親信助手班.羅茲旁邊,說「不虛此行」。


2007 僧人的番紅花革命,打破了軍政府統治的正當性,2008 納吉斯風災,得到國際的廣泛關注,2009 年開始,丹瑞的退休分權,2011 年,改革派的登盛總統上任、與民間有志之士、翁山蘇姬及全國民主聯盟一同努力,推動了緬甸近幾年的改革開放。


我有幸在緬甸開放之後到訪,市區商業活動熱絡,市場的攤販熱情叫賣、路上隨處可見僧人行走、人們為了更好的生活努力,希望緬甸人民平安、迎回充滿活力、無所畏懼的生活。


參考書目:
1. 緬甸的未竟之路. 作者: Thant Myint-U (吳丹敏)
2. 緬甸--新亞洲的博弈競技場. 作者: Thant Myint-U (吳丹敏)




作者介紹:吳丹敏,1966 年生於紐約的緬甸家庭,祖父為聯合國第一任亞洲出身的祕書長吳丹。畢業於哈佛及劍橋大學,目前是作家與文化保存工作者。三次出任聯合國維和任務,並擔任政治事務部門的政策規劃主管。現任仰光文化遺產信託主席,2012 年至 2016 年間出任緬甸國家經濟與社會顧問委員會成員,並擔任緬甸和平中心特別顧問。2013 年獲美國外交政策雜誌選為「一百大全球領導思想家」,2015 年獲頒日本的「福岡亞洲文化獎」。

後記: 改革派的總統登盛卸任後至彬烏倫接受南登慕喇弼班沙法師剃度,在當地一座佛寺中成為僧伽,法名法靜 (U Santi Dhamma)。

2021年2月6日 星期六

為緬甸祈禱 (Pray for Myanmar)


作者: 蔡昇達


身為緬甸女婿,這陣子收到許多朋友們的關心,來跟大家分享我所認識的緬甸,希望增進大家對緬甸的了解、一起為緬甸的人民祈禱!


2021 年 02 月 01 日,是翁山蘇姬(Aung San Suu Kyi)領導的全國民主聯盟執政的第二個任期的第一天,軍方在此時發動政變並軟禁翁山蘇姬、總統溫敏、部份省邦省長邦長及許多政府官員等。


對身在台灣的我們,這只是一條新聞,但對緬甸的人民,是影響非常巨大的事件!初嚐民主果實不到十年,又將回到黑暗的鎖國時代。讓我們先從緬甸的歷史開始談起:


中南半島(越南、柬埔寨、寮國、泰國、緬甸、馬來半島)的古代國家,沒有長期固定的疆界,就算征服鄰國,也不會直接統治當地,會保留當地的土司,西元 1531-1752 年,緬甸歷史上最強盛的東吁王朝,版圖涵蓋了今天的泰國與寮國,直接與越南相接。


1824-1948 年,緬甸成為英國的殖民地,主要向英國出口石油及稻米,1869 年蘇伊士運河建成後,稻米更成為緬甸核心的出口產品(至歐洲)。1920 年代後期,首都仰光經濟發展,成為亞洲各地的樞紐,英國皇家航空公司從倫敦飛往雪梨的航班、或從荷蘭首都阿姆斯特丹飛往雅加達的航班,均須在仰光中停,世界等級的學校和一流的大學幫助創建了具有國際化和政治活力的中產階級,當時仰光甚至超過紐約成為世界上最大的移民港口。


但仰光的榮景止於第二次世界大戰,在日本的入侵和空襲後結束,緬甸於 1948 年脫離英國獨立,隨後即陷入內戰,軍政府於 1962 年接管國家,推翻之前以選舉建立的緬甸政府,迅速切斷緬甸與外國的交流,開始長達 60 年的鎖國時代,發動政變的奈溫將軍,推動「緬甸式社會主義」,政治上靠向蘇聯、鎮壓親華勢力,錯誤的經濟政策,讓緬甸從過去的榮景走向衰敗、排外,亦因個人的迷信,廢除了所有不能被數字九整除的貨幣,導致緬甸金融陷入混亂,1987 年緬甸被聯合國評價為世界上最不發達的國家之一,首都仰光也從全球的倉庫變為與世隔絕的村落。


1988 年,數十萬抗議民眾走上街頭,卻遭到殘忍的鎮壓。翁山蘇姬,為緬甸民族主義烈士、亦被稱為緬甸國父,翁山將軍的女兒,於起義前不久回到緬甸,領導全國民主聯盟,於 1990 年舉行的大選贏得 60% 的選票,但軍政府卻當作沒這回事。


大選後的一年,當時四十多歲的翁山蘇姬獲頒諾貝爾和平獎,將她推向國際舞台,她的策略來自聖雄甘地和馬丁路德金恩博士的啟發,希望和平示威最終能消除軍事上的頑固不化。但在接下來的 20 年,她遭受軍政府的長期軟禁、且數百名支持者入獄。


2005 年 11 月 7 日,因戰略思維,緬甸軍政府宣布首都由仰光遷都至奈比多。


2010 年 11 月 7 日,軍政府安排了 20 年來的第一次選舉,由親政府的聯邦鞏固與發展黨獲勝,取得了 80% 的席位。然而,在選舉六天後的 11 月 13 日,翁山蘇姬從軟禁中獲釋。獲釋後,她與總統登盛、總理 Aung Kyi進行對話,重申「團結」及「和平革命」的理念。


隨後,吳登盛總統呼籲緊急經濟改革、結束腐敗和政治和解,從貨幣匯率、外資投資法與稅收等進行改革開放,外資從 2009 年的三億美金增加到 2010 年的 200 億美金。隨著外國資本的大量流入,緬元也升值了25%。此後,政府放鬆了進口限制,並廢止了出口稅。2011 年緬甸的經濟增長速度估計是8.8%。


2012 年 4月 1 日舉行的 45 個議會議席補選中,全國民主聯盟贏得 43 個議席,民盟主席翁山蘇姬當選聯邦議會人民院議員,這是翁山蘇姬首次進入國會。


2015 年進行民主轉型後的首次全國選舉,翁山蘇姬勢如破竹,帶領全國民主聯盟取得壓倒性勝利,結束了將近50年的軍事統治。人民普遍表示公共基礎設施得到改善、公務員生活得到改善、「生活變得好多了。」


2020 年 11 月 9 日,緬甸全國民主聯盟在議會選舉中得到近 80% 的選票,將於 2021 年 02 月 01 日迎接第二任期,但同日軍政府以選舉舞弊為由,發動政變,軟禁翁山蘇姬、總統溫敏、部份省邦省長邦長等高官,並宣布為期一年的緊急狀態,由敏昂萊掌權,原副總統明穗擔任代理總統。




圖一. 夜晚璀燦的仰光大金塔 (buy from Depositphotos)


猶記得兩年多前第一次去緬甸,即對當地人的純樸、和善印象深刻,雖然在緬甸的六千萬人口中,有三分之一的人每天只有少於一美元的生活費,但走在路上不需要加倍提防,搶劫在當地是很少發生的事情,或許跟深植人心的佛教信仰有關係。也記得在仰光大金塔虔誠祈禱的人們,跪在大佛面前雙手交握,在那兒感受到一種深刻的寧靜。


也記得有一年的夏天,在緬北的臘戍,我們的車子不慎掉到路旁的水溝,當時旁邊商家的十幾個緬甸人,很快即跑過來,合力幫我們把車子推了出來,他們不計代價的幫助至今仍讓我銘記在心。


沒有長期在緬甸生活,很難真正了解政變對當地人民的衝擊,但看到溫和的緬甸人民不惜生命起而抗爭,感受到他們心中的痛苦,希望朋友們能一同為緬甸的人民祈禱,祈求他們身心安康、度過困難的日子。


圖二. 截至 2 月 3 日全緬各地由醫療人員發起的公民不合作運動 (Civil Disobedience Movement)


參考書目:
1. 緬甸,新亞洲的博弈競技場. 作者: Thant Myint-U
2. 自由的窄廊、國家為什麼會失敗. 作者: Daron Acemoglu 及 James A. Robinson
3. 用地圖看懂東南亞經濟. 作者: 吳安琪(緬甸章節)

圖三. 最主要的參考書,由資深的緬甸學者吳丹敏所寫,中文版 400 頁,包含各種角度,相當深入的分析緬甸

2021年1月13日 星期三

Persevere 堅持

 
作者:蔡昇達


現前台灣死亡率已經超越出生率,更加速步入高齡化社會,而隨著年紀增大,許多共病症漸漸增加,心房顫動即是一例。心房顫動是心律不整的一種,因為血流狀態不穩定,容易形成血栓打到腦部,造成腦中風。而這種心房顫動導致的中風和傳統糖尿病、高血壓造成的中風不同,需要用不同的藥物來治療及預防(要用抗凝血藥物而非抗血小板藥物)。但這樣的概念並不是無中生有的,有一段有趣的歷史呢!


Dr. Hart 是美國經驗豐富的神經內科醫師、中風專家,研究心房顫動導致的中風已 35 年 (發表了 242 篇論文、被引用兩萬五千多次)。


他在 1982 年當 Stroke fellow 的時候,開始注意到心房顫動與中風的關聯性,即寫信給當時的神經科前輩 Miller Fisher 醫師(現今腦血管介入治療之父),得到正向的回饋後開始進行相關的研究。


努力了四年之後,Dr. Hart 於 1986 年向國家申請研究計劃,特別選取心房顫動的病人,做隨機對照試驗(RCT),比較 warfarin、aspirin、 placebo 三組對中風預防的效果。


但研究計劃招致許多批評,專家委員會指出:沒有充足的證據表示心房顫動的病人之中風和其他類型的中風有不同之處,沒有必要另外分出來研究。甚至被一位資深的心臟科醫師批評說: 你做這個「相當浪費時間」(Would be a big waste of time)!因為此心臟專家已經追蹤了數以千計的心房顫動病人,並沒有發現任何人因心房顫動而中風。


就在 Dr. Hart 充滿失望之時遇到了伯樂--Dr. Robert A. Fishman,對他的想法給予肯定,讓此研究計劃得以通過,才使後人了解心房顫動確實會導致中風,且和一般中風的機轉不同,大大影響了未來三十幾年中風的診斷及治療。Dr. Hart 也一路研究心房顫動與中風,至今已 35 年了!


這個故事提醒了我們,新穎的點子不要害怕批評,要勇敢、堅持的做下去!


文中提到的一個單字另我印象深刻:


Persevere ,堅持、堅忍
字首 Per 有穿過 (through)的意思,穿過困難達到目標!
Reference: 1997 許章真,英文字首字根

附上文章的連結,兩天前,2021 年 01 月 11 日刊登在 Stroke 雜誌:


2020年12月11日 星期五

內科系醫師的日常

 
作者:蔡昇達


從擔任實習醫師開始,每天早上到醫院,印病人清單、抄生命徵象(血壓呼吸心跳…)、檢驗報告、有問題的數值補單、看看昨晚有沒有什麼狀況……,接著看病人,安排檢查、調整藥物……等,是醫療劇不會演的、樸實無華的內科系醫師日常,但也改變了許多病人的命運。


67 歲男性,過去身體健康、無糖尿病(HbA1C= 6.0%),是個活躍的商人,於大年初六開始右臉歪斜,至診所診斷為右側貝爾氏麻痺(Bell's palsy),治療一週後約恢復八成,但在恢復的過程開始有腹脹、腹痛的感覺,且會便祕,同時有腳踩在泡泡紙上浮浮的感覺,右腳較明顯。


病人先至地區醫院就診並住院治療,接受胃鏡及大腸鏡檢查,僅有輕微之胃部發炎,藥物治療一週後未改善,仍然腹脹、腹痛,故至本院急診,接受腹部電腦斷層顯示腸氣增加,但未發現明顯導致腸阻塞之原因,調整藥物後腹脹、腹痛、及便祕症狀持續,故入住消化內科病房。


住院後診斷為麻痺性腸阻塞(Paralytic ileus),給予禁食、點滴補充、給予靜脈注射之 Metoclopramide,病人症狀持續且表示後背疼痛 (C7-L4 area),每天晚上都會被嚴重的背痛痛醒,無法好好睡覺,因此腸胃科主治醫師、台中一中的好同學張安迪請我幫忙評估。


當天之神經學檢查發現病人右下肢近端的肌力為 4 分、深部肌腱反射僅剩左手肱二頭肌可敲得出,其他三肢體給予增強後亦均敲不出、右腳之溫度覺異常、雙腳之震動覺下降,應有一多發性之神經病變,亦可能影響到腸胃道自主神經導致持續性的腸阻塞。


後執行腰椎穿刺檢查並轉至神經內科後續照顧,CSF data 見 WBC= 3, RBC= 15, micro-protein= 133 mg/dL, IgG index= 0.73,且神經傳導檢查證實 sensori-motor polyneuropathy, axonal predominant。診斷為免疫性之多發神經病變及自主神經病變,於住院第 22 天開始進行雙重過濾血液透析術(DFPP)。




起初以為故事就這麼結束,病人應該要迅速好轉才是,但治療了幾天症狀僅有輕微的改善,病人每天仍然表示腹脹、背痛很不舒服,但我們束手無策,連續幾天,帶著沮喪回家,到底這個病人怎麼了?!


數天之後,細心的住院醫師林映藍,在看抽血報告的時候發現病人血液中的淋巴球比例異常的高(70%),於是拉血液抹片並會診血液腫瘤科醫師。為病人做骨髓穿刺後用流式細胞儀分析,看到異常高比例的自然殺手細胞(NK cell),應該是這些異常的白血球導致病人的免疫系統混亂,攻擊自己的周邊神經及腸胃道自主神經。




在血液科林精湛、田正宗醫師的協助下,我們開始執行類固醇脈衝治療(IVMP),兩個療程過後,病人的症狀明顯改善,血中之淋巴球指數也漸降至正常,病人終於順利在第 54 天走路出院。






出院後藥物漸減,病人也恢復平常的生意,且於四個月後帶著太太到澎湖旅遊,每次回診總會帶上幾顆家鄉的美味百香果。


我們也把這個重要的案例發表在國際期刊,Journal of Gastroenterology and Hepatology,其中的「教育與影像」章節,向全世界的醫護人員分享,藉由我們的經驗提醒大家: 魔鬼藏在細節裡,其實我們日常生活的每件事情都有著重大的意義!




這位病人的故事結束了,但我們每天的日常仍然繼續,明天早上一樣看生命徵象、抄檢驗數據……


記得老師曾經告訴我們,「如果有遠大的目標,每件瑣事都是偉大的腳印!」