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2021年2月6日 星期六

為緬甸祈禱 (Pray for Myanmar)


作者: 蔡昇達


身為緬甸女婿,這陣子收到許多朋友們的關心,來跟大家分享我所認識的緬甸,希望增進大家對緬甸的了解、一起為緬甸的人民祈禱!


2021 年 02 月 01 日,是翁山蘇姬(Aung San Suu Kyi)領導的全國民主聯盟執政的第二個任期的第一天,軍方在此時發動政變並軟禁翁山蘇姬、總統溫敏、部份省邦省長邦長及許多政府官員等。


對身在台灣的我們,這只是一條新聞,但對緬甸的人民,是影響非常巨大的事件!初嚐民主果實不到十年,又將回到黑暗的鎖國時代。讓我們先從緬甸的歷史開始談起:


中南半島(越南、柬埔寨、寮國、泰國、緬甸、馬來半島)的古代國家,沒有長期固定的疆界,就算征服鄰國,也不會直接統治當地,會保留當地的土司,西元 1531-1752 年,緬甸歷史上最強盛的東吁王朝,版圖涵蓋了今天的泰國與寮國,直接與越南相接。


1824-1948 年,緬甸成為英國的殖民地,主要向英國出口石油及稻米,1869 年蘇伊士運河建成後,稻米更成為緬甸核心的出口產品(至歐洲)。1920 年代後期,首都仰光經濟發展,成為亞洲各地的樞紐,英國皇家航空公司從倫敦飛往雪梨的航班、或從荷蘭首都阿姆斯特丹飛往雅加達的航班,均須在仰光中停,世界等級的學校和一流的大學幫助創建了具有國際化和政治活力的中產階級,當時仰光甚至超過紐約成為世界上最大的移民港口。


但仰光的榮景止於第二次世界大戰,在日本的入侵和空襲後結束,緬甸於 1948 年脫離英國獨立,隨後即陷入內戰,軍政府於 1962 年接管國家,推翻之前以選舉建立的緬甸政府,迅速切斷緬甸與外國的交流,開始長達 60 年的鎖國時代,發動政變的奈溫將軍,推動「緬甸式社會主義」,政治上靠向蘇聯、鎮壓親華勢力,錯誤的經濟政策,讓緬甸從過去的榮景走向衰敗、排外,亦因個人的迷信,廢除了所有不能被數字九整除的貨幣,導致緬甸金融陷入混亂,1987 年緬甸被聯合國評價為世界上最不發達的國家之一,首都仰光也從全球的倉庫變為與世隔絕的村落。


1988 年,數十萬抗議民眾走上街頭,卻遭到殘忍的鎮壓。翁山蘇姬,為緬甸民族主義烈士、亦被稱為緬甸國父,翁山將軍的女兒,於起義前不久回到緬甸,領導全國民主聯盟,於 1990 年舉行的大選贏得 60% 的選票,但軍政府卻當作沒這回事。


大選後的一年,當時四十多歲的翁山蘇姬獲頒諾貝爾和平獎,將她推向國際舞台,她的策略來自聖雄甘地和馬丁路德金恩博士的啟發,希望和平示威最終能消除軍事上的頑固不化。但在接下來的 20 年,她遭受軍政府的長期軟禁、且數百名支持者入獄。


2005 年 11 月 7 日,因戰略思維,緬甸軍政府宣布首都由仰光遷都至奈比多。


2010 年 11 月 7 日,軍政府安排了 20 年來的第一次選舉,由親政府的聯邦鞏固與發展黨獲勝,取得了 80% 的席位。然而,在選舉六天後的 11 月 13 日,翁山蘇姬從軟禁中獲釋。獲釋後,她與總統登盛、總理 Aung Kyi進行對話,重申「團結」及「和平革命」的理念。


隨後,吳登盛總統呼籲緊急經濟改革、結束腐敗和政治和解,從貨幣匯率、外資投資法與稅收等進行改革開放,外資從 2009 年的三億美金增加到 2010 年的 200 億美金。隨著外國資本的大量流入,緬元也升值了25%。此後,政府放鬆了進口限制,並廢止了出口稅。2011 年緬甸的經濟增長速度估計是8.8%。


2012 年 4月 1 日舉行的 45 個議會議席補選中,全國民主聯盟贏得 43 個議席,民盟主席翁山蘇姬當選聯邦議會人民院議員,這是翁山蘇姬首次進入國會。


2015 年進行民主轉型後的首次全國選舉,翁山蘇姬勢如破竹,帶領全國民主聯盟取得壓倒性勝利,結束了將近50年的軍事統治。人民普遍表示公共基礎設施得到改善、公務員生活得到改善、「生活變得好多了。」


2020 年 11 月 9 日,緬甸全國民主聯盟在議會選舉中得到近 80% 的選票,將於 2021 年 02 月 01 日迎接第二任期,但同日軍政府以選舉舞弊為由,發動政變,軟禁翁山蘇姬、總統溫敏、部份省邦省長邦長等高官,並宣布為期一年的緊急狀態,由敏昂萊掌權,原副總統明穗擔任代理總統。




圖一. 夜晚璀燦的仰光大金塔 (buy from Depositphotos)


猶記得兩年多前第一次去緬甸,即對當地人的純樸、和善印象深刻,雖然在緬甸的六千萬人口中,有三分之一的人每天只有少於一美元的生活費,但走在路上不需要加倍提防,搶劫在當地是很少發生的事情,或許跟深植人心的佛教信仰有關係。也記得在仰光大金塔虔誠祈禱的人們,跪在大佛面前雙手交握,在那兒感受到一種深刻的寧靜。


也記得有一年的夏天,在緬北的臘戍,我們的車子不慎掉到路旁的水溝,當時旁邊商家的十幾個緬甸人,很快即跑過來,合力幫我們把車子推了出來,他們不計代價的幫助至今仍讓我銘記在心。


沒有長期在緬甸生活,很難真正了解政變對當地人民的衝擊,但看到溫和的緬甸人民不惜生命起而抗爭,感受到他們心中的痛苦,希望朋友們能一同為緬甸的人民祈禱,祈求他們身心安康、度過困難的日子。


圖二. 截至 2 月 3 日全緬各地由醫療人員發起的公民不合作運動 (Civil Disobedience Movement)


參考書目:
1. 緬甸,新亞洲的博弈競技場. 作者: Thant Myint-U
2. 自由的窄廊、國家為什麼會失敗. 作者: Daron Acemoglu 及 James A. Robinson
3. 用地圖看懂東南亞經濟. 作者: 吳安琪(緬甸章節)

圖三. 最主要的參考書,由資深的緬甸學者吳丹敏所寫,中文版 400 頁,包含各種角度,相當深入的分析緬甸

2021年1月13日 星期三

Persevere 堅持

 
作者:蔡昇達


現前台灣死亡率已經超越出生率,更加速步入高齡化社會,而隨著年紀增大,許多共病症漸漸增加,心房顫動即是一例。心房顫動是心律不整的一種,因為血流狀態不穩定,容易形成血栓打到腦部,造成腦中風。而這種心房顫動導致的中風和傳統糖尿病、高血壓造成的中風不同,需要用不同的藥物來治療及預防(要用抗凝血藥物而非抗血小板藥物)。但這樣的概念並不是無中生有的,有一段有趣的歷史呢!


Dr. Hart 是美國經驗豐富的神經內科醫師、中風專家,研究心房顫動導致的中風已 35 年 (發表了 242 篇論文、被引用兩萬五千多次)。


他在 1982 年當 Stroke fellow 的時候,開始注意到心房顫動與中風的關聯性,即寫信給當時的神經科前輩 Miller Fisher 醫師(現今腦血管介入治療之父),得到正向的回饋後開始進行相關的研究。


努力了四年之後,Dr. Hart 於 1986 年向國家申請研究計劃,特別選取心房顫動的病人,做隨機對照試驗(RCT),比較 warfarin、aspirin、 placebo 三組對中風預防的效果。


但研究計劃招致許多批評,專家委員會指出:沒有充足的證據表示心房顫動的病人之中風和其他類型的中風有不同之處,沒有必要另外分出來研究。甚至被一位資深的心臟科醫師批評說: 你做這個「相當浪費時間」(Would be a big waste of time)!因為此心臟專家已經追蹤了數以千計的心房顫動病人,並沒有發現任何人因心房顫動而中風。


就在 Dr. Hart 充滿失望之時遇到了伯樂--Dr. Robert A. Fishman,對他的想法給予肯定,讓此研究計劃得以通過,才使後人了解心房顫動確實會導致中風,且和一般中風的機轉不同,大大影響了未來三十幾年中風的診斷及治療。Dr. Hart 也一路研究心房顫動與中風,至今已 35 年了!


這個故事提醒了我們,新穎的點子不要害怕批評,要勇敢、堅持的做下去!


文中提到的一個單字另我印象深刻:


Persevere ,堅持、堅忍
字首 Per 有穿過 (through)的意思,穿過困難達到目標!
Reference: 1997 許章真,英文字首字根

附上文章的連結,兩天前,2021 年 01 月 11 日刊登在 Stroke 雜誌:


2020年12月11日 星期五

內科系醫師的日常

 
作者:蔡昇達


從擔任實習醫師開始,每天早上到醫院,印病人清單、抄生命徵象(血壓呼吸心跳…)、檢驗報告、有問題的數值補單、看看昨晚有沒有什麼狀況……,接著看病人,安排檢查、調整藥物……等,是醫療劇不會演的、樸實無華的內科系醫師日常,但也改變了許多病人的命運。


67 歲男性,過去身體健康、無糖尿病(HbA1C= 6.0%),是個活躍的商人,於大年初六開始右臉歪斜,至診所診斷為右側貝爾氏麻痺(Bell's palsy),治療一週後約恢復八成,但在恢復的過程開始有腹脹、腹痛的感覺,且會便祕,同時有腳踩在泡泡紙上浮浮的感覺,右腳較明顯。


病人先至地區醫院就診並住院治療,接受胃鏡及大腸鏡檢查,僅有輕微之胃部發炎,藥物治療一週後未改善,仍然腹脹、腹痛,故至本院急診,接受腹部電腦斷層顯示腸氣增加,但未發現明顯導致腸阻塞之原因,調整藥物後腹脹、腹痛、及便祕症狀持續,故入住消化內科病房。


住院後診斷為麻痺性腸阻塞(Paralytic ileus),給予禁食、點滴補充、給予靜脈注射之 Metoclopramide,病人症狀持續且表示後背疼痛 (C7-L4 area),每天晚上都會被嚴重的背痛痛醒,無法好好睡覺,因此腸胃科主治醫師、台中一中的好同學張安迪請我幫忙評估。


當天之神經學檢查發現病人右下肢近端的肌力為 4 分、深部肌腱反射僅剩左手肱二頭肌可敲得出,其他三肢體給予增強後亦均敲不出、右腳之溫度覺異常、雙腳之震動覺下降,應有一多發性之神經病變,亦可能影響到腸胃道自主神經導致持續性的腸阻塞。


後執行腰椎穿刺檢查並轉至神經內科後續照顧,CSF data 見 WBC= 3, RBC= 15, micro-protein= 133 mg/dL, IgG index= 0.73,且神經傳導檢查證實 sensori-motor polyneuropathy, axonal predominant。診斷為免疫性之多發神經病變及自主神經病變,於住院第 22 天開始進行雙重過濾血液透析術(DFPP)。




起初以為故事就這麼結束,病人應該要迅速好轉才是,但治療了幾天症狀僅有輕微的改善,病人每天仍然表示腹脹、背痛很不舒服,但我們束手無策,連續幾天,帶著沮喪回家,到底這個病人怎麼了?!


數天之後,細心的住院醫師林映藍,在看抽血報告的時候發現病人血液中的淋巴球比例異常的高(70%),於是拉血液抹片並會診血液腫瘤科醫師。為病人做骨髓穿刺後用流式細胞儀分析,看到異常高比例的自然殺手細胞(NK cell),應該是這些異常的白血球導致病人的免疫系統混亂,攻擊自己的周邊神經及腸胃道自主神經。




在血液科林精湛、田正宗醫師的協助下,我們開始執行類固醇脈衝治療(IVMP),兩個療程過後,病人的症狀明顯改善,血中之淋巴球指數也漸降至正常,病人終於順利在第 54 天走路出院。






出院後藥物漸減,病人也恢復平常的生意,且於四個月後帶著太太到澎湖旅遊,每次回診總會帶上幾顆家鄉的美味百香果。


我們也把這個重要的案例發表在國際期刊,Journal of Gastroenterology and Hepatology,其中的「教育與影像」章節,向全世界的醫護人員分享,藉由我們的經驗提醒大家: 魔鬼藏在細節裡,其實我們日常生活的每件事情都有著重大的意義!




這位病人的故事結束了,但我們每天的日常仍然繼續,明天早上一樣看生命徵象、抄檢驗數據……


記得老師曾經告訴我們,「如果有遠大的目標,每件瑣事都是偉大的腳印!」


2020年9月30日 星期三

諱疾忌醫

作者: 蔡昇達

《韓非子.喻老》
有形之類,大必起於小;行久之物,族必起於少。……扁鵲見蔡桓公,立有閒。扁鵲曰:「君有疾在腠理,不治將恐深。」桓侯曰:「寡人無疾。」扁鵲出,桓侯曰:「醫之好治不病以為功。」居十日,扁鵲復見,曰:「君之病在肌膚,不治將益深。」桓侯不應,扁鵲出,桓侯又不悅。居十日,扁鵲復見,曰:「君之病在腸胃,不治將益深。」桓侯又不應,扁鵲出,桓侯又不悅。居十日,扁鵲望桓侯而還走,桓侯故使人問之。扁鵲曰:「疾在腠理,湯熨之所及也;在肌膚,鍼石之所及也;在腸胃,火齊之所及也;在骨髓,司命之所屬,無奈何也。今在骨髓,臣是以無請也。」居五日,桓公體痛,使人索扁鵲,已逃秦矣。桓侯遂死。故良醫之治病也,攻之於腠理,此皆爭之於小者也。夫事之禍福,亦有腠理之地,故曰:「聖人蚤從事焉。」


教育部成語典釋義:名醫扁鵲謁見過蔡桓公好幾次,都看出桓公有病,而且一次比一次嚴重,但桓公卻不肯承認,也不肯就醫,終至喪命。本指不承認有病,害怕去治療。可用來比喻問題本小不予處理,終致無法收拾。


華人文化中,中醫是很重要的一部份,也有病人因此不敢看西醫,有位中年阿姨,今年農曆年後右腳漸漸變得無力、右手動作變慢、寫字很遲鈍,因為不敢看西醫,持續在中醫診所復健、服藥、針灸等,症狀有些許改善,但主治的江孟潔醫師覺得不對勁,請病人來我的門診看看到底問題在哪裡?


因為江醫師的介紹,病人知道我可接納中醫,故敢於前來,檢查起來右腳垂足明顯、走路需將右腳抬高以免踢到地面、右手動作變慢、且右側肢體之肌腱反射明顯強於左側,於是安排腦部核磁共振檢查。






影像出來,發現左腦有一顆直徑五公分的大腫瘤,壓迫腦部造成數個月來的症狀,找到了病因,卻不是一個好消息。給病人治療的幾個選項,但病人比較信任長期看診的中醫師,決定回去問過江醫師再決定。


所幸經過了幾週,阿姨終於決定住院開刀,因為腫瘤很大,開了六個多小時,不過手術效果良好,移除腫瘤腦部減壓後右腳的力氣即漸漸恢復,數個月的垂足很快就改善,阿姨順利在中秋節前幾天回家,和家人團聚,右側手腳的症狀好了很多。


除了不要諱疾忌醫外,阿姨也讓我學到醫病關係的重要,有足夠的信任才能讓病人勇於接受正確的治療,減少走向高價偏方、不明產品的機會。也期許自己能如古代醫家一般,「疾在腠理」即可看出來、治療之。

2020年8月13日 星期四

中西醫合作


作者: 蔡昇達


最近台中知名診所重金屬入藥事件,造成社會很大的衝擊,門診也多了一些求診
的病人:「之前有吃過○○○藥丸,最近看了新聞,覺得身體不太舒服,想要做
個詳細的檢查看是不是中毒了!」因此也真的幫幾個病人抽了血液的重金屬……

但其實大部份的中醫師是仁心仁術的,分享三個故事:

一、
81 歲葉先生,平常身體硬朗,固定至網球場打網球,今年一月中突然間走路不
穩、左腳怪怪的,至本院急診,診斷為右側丘腦梗塞性腦中風住院四天,住院期
間即會診中醫葉祐安醫師針灸治療。


腦部核磁共振顯示右側丘腦梗塞(白色亮區),影響左腳的協調功能


葉先生以前未看過中醫,但住院發現針灸完走路改善明顯,出院後「主動」前往
葉醫師門診看診,起初一週針灸三次,後減為兩次,再減為一次,一共規則看了
六個多月,最近再回診,走路已恢復正常,可回到果園種水果,期待葉先生重回
球場的那一天~


二、
68 歲陳阿姨,數年前腦中風導致左手左腳略無力,走路較慢,因為不相信西醫,
數年來未就診服藥,五月初由兒子帶來門診,因為一週來阿姨的左手左腳更無
力、臉也歪了,阿姨很不想看醫生,兒子上網查看資料,看到我對中醫並不排斥
才說服阿姨來看門診。

第一次來抽血即發現血糖 530 mg/dL (正常 100),立刻打電話請兒子帶阿姨去
急診打胰島素、補點滴。其他抽血報告顯示糖化血色素 13.7% (正常小於 6)、 
總膽固醇 245 mg/dL、低密度膽固醇 149.7 mg/dL,腦部電腦斷層證實為高血糖、
高血脂導致之右腦梗塞性中風。

因為阿姨不相信西醫、不想吃西藥,於是幫她選擇複方的血糖藥減少西藥的顆數,
並幫她約針灸科張哲彬醫師,因為阿姨很相信中醫,相當規則的回診,接受針
灸、口服中藥,中醫師也會跟她說西藥很重要,也要固定吃。

經過了三個多月,看阿姨力氣已恢復,精神也改善,雖然還是愛吃美食(每次都
會問,能不能吃米粉、粽子、炒飯……等),但阿姨和家人的生活品質皆改善了
不少。


三、

58 歲阿姨,兩年多來記憶力漸漸退化,騎機車到市場常常忘記停車處,找車找很
久,最近幾個月變得更嚴重,昨天找了近一個小時,且去 ATM 領錢時有數次忘
記密碼,去中醫診所求診。

診所醫師很仔細的幫她測了 JOMAC,發現短期記憶很差,阿姨還記得醫師先請她
記三項東西,一段時間後再複述,問完後中醫師即建議她來神經內科做失智的檢查。

其實門診由中醫轉診的個案不少,很多都是做了仔細的評估和解釋,從和病人的
互動當中可以體會到前一位醫師的用心和醫病的關係。


看完實際的案例,我們也來看看大數據分析之下中醫的效益,本院神經內科與
針灸科合作,分析台灣健保資料庫,發現對於偏頭痛的患者,結合西藥及針灸的
治療,較單純服用西藥的病人,新診斷疾病的一年內跑急診或是住院的次數減少、
耗用健保的醫療費用顯著降低,此結果剛於八月七日發表在國際期刊「醫學」
上:


Acupuncture reduced the medical expenditure in migraine patients: 
Real-world data of a 10-year national cohort study



在華人的文化中,中醫是很重要的一部份,相信中西醫互相合作可以給病人更好
的診斷及治療,讓個人、家庭、及社會更健康!

2020年6月27日 星期六

新冠肺炎神經學表現


作者: 蔡昇達


新冠肺炎(COVID-19)肆虐全球,除了呼吸道症狀之外,也會影響神經系統
中國附醫神經部團隊做了系統性的回顧及統合分析
為第一線的臨床工作者總結了新冠肺炎的神經學表現
將最常見的神經學表現和比例總結成一張圖




還有其他較少見的神經相關症狀如腦炎、神經痛、小腦共濟失調、格林巴利症候群、米勒費雪症候群、顱內出血、多發性顱神經炎、肌張力不全等

可能的機轉為病毒感染造成的細胞激素(cytokines)、神經的侵犯(病毒從嗅神經進入)、病毒經由血流影響到神經系統等




收錄文獻的發表日期為 2019 年 12 月到 2020 年 04 月 30 日
從總數 2209 篇文章中做篩選
上圖是我們的文獻搜尋流程 (PRISMA)

也附上幾個重要症狀的 Forest Plot (森林圖)

先放上大家最好奇的嗅味覺異常之森林圖



再放上意識改變的森林圖




全文已於 2020.05.19 刋載於 Frontiers in Neurology (神經學前沿雜誌)
可至以下網址下載 PDF 全文
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2020.00498/full

The Neurologic Manifestations of Coronavirus Disease 2019 Pandemic: A Systemic Review



謝謝蔡崇豪院長及呂明桂醫師的指導、謝謝楊家純醫師幫忙做出統計的森林圖
謝謝盧秀禎協助畫出精美的卡通圖
謝謝編輯(西班牙醫師)及三位審稿者(英國、法國、及巴西的研究者)給予的意見
大大提升我們文章的品質

希望透過這個簡要的整理,幫助前線的醫護人員們,節省閱讀文獻的時間、也更了解這個高傳染力的疾病!祈願世界的新冠疫情早日平息~~

2020年6月21日 星期日

明天會更好


作者: 蔡昇達

世界疫情仍嚴竣,謝謝這一群年輕人用歌聲為世界祈福~~