久病成良醫

 

作者： 蔡昇達

六十幾歲男性，22 年前鼻咽癌，做過放射線治療，留有吞嚥困難、講話不清楚的後遺症。五年前的冬春之際，有天突然左手左腳無力且麻木，至本院就診，診斷為右側延腦梗塞性中風，持續復健、做中醫治療至今，但中風後遺症仍明顯，左手左腳麻木、緊、張力變強，故轉介至我的門診施打肉毒桿菌素緩解張力。

上次回診時他拿了一張紙出來跟我討論，是他自己整理的，心臟至腦部血管的分支，相當的詳細，還包含英文，讓我相當佩服，幾乎就是我們以前解剖學所讀的內容，所以拍下來跟大家分享：

圖一、 病人手寫的腦部動脈分支圖

中風的後遺症持續困擾他已五年，雖造成生活的明顯不便，但也敦促他日日學習醫學知識，廣泛閱讀、看影片等，現在每天會依據本院及外院復健科醫師的建議做伸展、手碰地等動作，非常的努力，他也成為了腦血管疾病的專家。

這位認真的先生跟我分享了這張圖，也啟發我的思考： 其實許多的腦中風是「小血管」的中風，上述的主要動脈皆是通暢的，但卻留下嚴重的後遺症，像我們這位先生一樣。

 

圖二、 五年前右側延腦梗塞性中風 (DWI series hyperintensity)

圖三、 今年的腦部影像追蹤，舊中風在右側延腦前段，一條白線處 (T2 FLAIR hyperintensity)，範圍很小，卻造成令病人每日困擾的後遺症

今年二月十日，JAMA 剛刊載了一篇西班牙加泰隆尼亞地區的研究，CHOICE study，即是探討此種「微循環」的問題，看來這是一個重要的現象： 「大血管皆通暢，小血管的阻塞卻很惱人」。研究團隊將 121 位病人做隨機分派，皆是大血管梗塞的病人，其中一組 56 人，做標準的動脈內取栓治療，血管打通後即收手，依目前醫療常規照護，另外一組 65 人，一樣是做動脈內取栓治療，打通血管後在主要阻塞動脈處施打四分之一劑量的血栓溶解劑，滴 15 至 30 分鐘，目的是增進小動脈、微血管的循環，改善其神經學症狀。結果發現，有加打血栓溶解劑的組別，神經學恢復的狀況較為良好，而且其中的 62% 的病人，是取栓前已打過標準劑量的血栓溶解劑，術後再追加四分之一劑量，更重要的是，這樣追加一點點藥物，並不會增加病人腦出血的風險。這個大膽的研究告訴我們，除了大動脈外打通之外，較微小的血管在腦中風也是相當重要的！

圖四、 今年 2/10 刋在 JAMA 的 CHOICE study

那一天還是來了

 

作者： 蔡昇達

「今天怎麼換妳帶來？妳姊姊呢？」「她也發病了，沒有辦法再照顧我哥了...」

一位看了兩年多的五十多歲男性，脊髓小腦萎縮症第三型（Spinocerebellar Ataxia 3），以前是公務員，發病後從公家機關退休，但太太拿走他所有的退休金後離他而去，把先生送進安養院，兩年多前妹妹帶他來，開始接他回家，自己照顧。

這是個體染色體顯性遺傳的疾病，由這位先生的媽媽傳下來，所有的兄弟姊妹都帶有致病的基因，妹妹每次推著輪椅進來，雖然都樂觀開朗的談笑著，但偶爾會聽她表述擔心，「不知道何時換我發病？」

難過的是，真的輪到她發病了，沒有辦法再照顧哥哥了，換成更小的妹妹照顧。哥哥本身的疾病也持續惡化，兩年多前還可以講些許句子表達想法，現在雖然腦筋清楚，卻只能辛苦的講幾個字，難以和外界溝通。

不只一位跟過我的 Clerk 曾問過：「神經內科很多疾病沒有治癒的方法，會不會覺得很無力？」

的確會有無力感，但這也給了我學習的動力，雖然眼前無法治好他的疾病，但更要學習關心他、關心他的家人，許多前輩們也是這樣教導著我們。

這也是醫學研究的重要： 讓絕望的人們看到希望！

看完夜診雖然已十點多，但看看自己的手，還可以聽指揮關電腦、走出診間時可以對著保全大哥點頭，口中說「謝謝」感謝他幫我們關門關燈，覺得很感恩，原來每一個舉手投足都是這麼的珍貴！

p.s. 脊髓小腦萎縮症第三型（Spinocerebellar Ataxia 3），即是著名日劇，一公升的眼淚，女主角罹患的疾病，簡要說明可參考  財團法人罕見疾病基金會

浪漫的睡眠障礙

作者： 蔡昇達

今天一位中年的工程師來門診，表示最近太太發現自己會半夜醒來，溫柔的撫摸太太的頭、深情款款的看著她說「我愛妳」，但病人醒來後一點記憶都沒有。

工程師自己上網查詢，覺得很像快速動眼期睡眠行為障礙症（REM sleep behavior disorder, RBD），擔心自己會得帕金森氏症，故就診。

 

詢問起來這位先生並無便祕、動作遲緩、表情僵硬等帕金森氏症症狀，給予衛教、鼓勵運動後，請他到中醫大的竹北分院繼續追蹤，安排睡眠相關檢查。

最後還是再問了這位先生：你真的都不記得你做的夢嗎？有沒有偶爾記得的一兩個？

先生想了想，說「有時我會夢到韓劇的女主角，撫摸她的頭...」

很浪漫的睡眠障礙，究竟是真愛，在夢中的無意識狀態都充滿對太太的愛意？還是夢中誤把太太認成韓劇的女主角呢？等待竹北的好同事告訴我結局~

附上呂明桂學長寫的專業文章供參考： 帕金森氏病前驅徵兆

醫學博士

 

作者： 蔡昇達

今年九月，正式從中醫大針灸所博士班畢業，想想十年前醫學院的畢業典禮，這次的意義也是非凡。

照片一. 博士論文

大學時代有實驗室體驗課程，參加過後就想說以後不要再進實驗室了，當了醫師之後想說要以臨床為主，都讀了七年大學了，不要再花時間讀研究所了。

世事難料，因緣際會下報名了中國醫針灸所碩士班，跟林以文老師做了一年基礎實驗之後，覺得研究很有趣，申請逕讀博士班，到現在也接近四年了，永遠記得當時請老師簽名時老師的微笑：「做研究很熱血吧？！」

猶記得 2018 年 1 月 23 日，第一次到實驗室拜訪老師，老師話不多，建議我多去實驗室跟著學長姊做實驗，然後思考自己要做什麼題目，到現在三年多了，從養老鼠、分辨公母、被老鼠咬、洗籠子、清大小便……開始，大部份的事情都是未曾學過的，大學時上過的實驗課也早已忘記。仍記得為了配合老鼠的作息時間，白天做實驗、晚上看病人、看會診、值班的日子，還有一早先進實驗室，八點半再出來看門診，有幾次因實驗失算而延後上診、分院回來立刻趕到實驗室。也記得報 Seminar 時幾乎都被基礎的老師狂電，忍住眼淚下來後找老師拍拍、之後連查好幾個小時的 paper，「到底哪邊是我漏掉的」？

  

照片二. 洗鼠籠、清鼠尿、鼠大便

之前在當住院醫師時，基礎的論文幾乎不曾打開來看，看不懂，也覺得離臨床很遠，自己做基礎研究，才發現其實相當博大精深，每一個機轉可能是數百個實驗才探索出來的、新的藥物也多是從細胞、動物實驗開始，才轉譯到臨床。之後再讀到經典的基礎文章，變成跪著讀完。

 

照片三. 麻醉小鼠後做電針、水迷宮注水

這些年最感謝的是帶我、啟發我的林以文老師，老師以身作則教導我要勤讀文獻，廣泛閱讀文獻才能有源源不絕的點子、也少走冤枉路。這次主論文投稿時，Editor 第一點即回覆: 引用文獻太多了，請我從 93 個參考文獻減少到 60 個，「是寫 Original article，不是寫 Systemic review！」更重要的，是老師教我要腳踏實地做好每一步的實驗，「有 data 才是真的！」(原話：陽明山的夜景是給有 data 的人看的！) 時常去實驗室時看到老師自己也在幫老鼠麻醉、跑螢光分析等，學到腳踏實地才是真功夫！

感謝神經部蔡崇豪部長，願意讓我嘗試基礎研究、感謝呂明桂學長的帕金森經驗分享，讓我決定研究的主題、感謝中醫師哲彬、楊潤，在選老師時給了我建議，並鼓勵我提早開始，去實驗室找老師、感謝先胤學長，在口試、論文修改等許多重要時刻給予我指導、感謝吳怡真學姊，去韓國 AOCN 時聽學姊一席話，而決定逕讀博班，勇敢往前走、謝謝實驗室的姵璇學姊，處理大事小事，並指導我許多技術、俊評學長時常給我諮詢，我的第一篇 SCI 就是在詢問學長後成功發表、小平的溫柔保定老鼠、漂亮 Western blot，我至今仍然學不來、謝謝 Chanya 幫我抓了好多次逃跑的老鼠、謝謝 Bernice 不吝分享實驗、報 Seminar 的祕訣、謝謝同實驗室的小柴學長、書毅學長、祐安醫師，一路扶持鼓勵、感謝針灸所所辦珮琪、可榮的強大行政支援、張恒鴻所長、張東迪主任的口試前祝福、專業畫家俞昕幫我畫了許多卡通圖、經絡圖……還要感謝數十隻為科學犧牲的小老鼠，願你們來生少受苦痛。

經絡圖. 足少陰腎經足部穴位圖

最後還是要感謝家人的支持，才能完成博班的訓練，謝謝媽媽一個人照顧四代人，每晚陪伴可愛的女兒睡覺，讓我半夜可以放心接電話出來跑緊急取栓，現任大學教師的爸爸，三十年前也是這樣走過艱辛研究之路，猶記得爸媽從小的教育：「我們沒有家世、背景，只能比別人更努力！」謝謝太太無條件的支持我在研究路上努力，常常聽我訴苦，紓解研究路上的許多壓力，感恩佛菩薩的加持，讓我在研究的路上有勇氣繼續前行，前輩分享的許多可怕事情都沒有讓我遇到！醫學研究之路，還要繼續努力！

醫學博士，並不是有超能力能治好病人的病，但是透過這樣的訓練，期許自己能夠用更寬廣的思路來面對病人的問題、更有能力對世界做出貢獻！

也期許自己在資訊紛擾、複雜的社會，有能力明辨是非，學習清澈的見解，仁禮相依、悲智相融！

一樣血管，兩樣故事

作者： 蔡昇達

乍暖還寒的時候，最容易中風。

氣溫下降的週末，一天做了兩台取栓術，皆是七十歲左右的男性，阻塞的是同一條血管，但結果卻大不相同。

A 先生，過去有高血壓及周邊動脈狹窄，曾於外院做過導管氣球撐開術，術後服用 Cilostazol，但今年八月後自行停藥。洗澡到一半倒下，太太發現馬上打 119 送本院急診，從症狀發生至抵達本院急診才 54 分鐘，立刻施打血栓溶解劑，腦部斷層確認左側中大腦動脈梗塞，立刻啟動經動脈腦血栓去除術，急診門口到股動脈穿刺時間 (Door to puncture time) 136 分鐘、症狀發生到股動脈穿刺時間 (Onset to puncture time) 190 分鐘，剛形成的腦血栓相當軟、加上血栓溶解劑助攻，很快即打通血管。

圖一、 左側中大腦動脈梗塞，送來得很早，左側有 95 mL 的半影區 (by RAPID software)，表示腦細胞還未完全壞死，趕快打通血管可以救得回來

圖二、阻塞血管是近端的 M2 (anterior parietal branch)，使用抽吸導管吸出血栓

圖三、術後核磁共振顯示左腦腦島區 (insula)中風，主要影響語言表達之功能，範圍不大

病人恢復迅速，四肢力氣已滿分、幾小時後即拔除氣管內管，僅存輕度的失語症，較複雜詞句表達困難，住院復健中。

同一天的 18 個小時後，B 先生，過去有高血壓但未規則服藥，右側無力、無法講話，未立即被發現，兩個多小時後太太才打 119 送醫，先至外院，再轉至本院做取栓術，從症狀發生到抵達本院急診檢傷已四個半小時 (Onset to door= 276 分鐘)，我們迅速幫他準備做經動脈血栓去除術，進門到股動脈穿刺 (Door to puncture) 僅 64 分鐘，很快即到達病灶位置開始做抽吸，但因為時間已久，血栓變硬，抽吸三次、取栓支架拉三次，皆無法完整取出血栓，僅能部份打通血管，術中追蹤電腦斷層，即發現左腦已經變黑，大勢已去，就算最後打通也是救不回來，故提早結束取栓術。

圖四、一樣是左側中大腦動脈區域中風 (外院影像科的 CT perfusion, 此為 MTT)

圖五、術後核磁共振見左側額葉、頂葉區中風，範圍大很多，影響語言及右側手腳力氣

病人有恢復輕醒，偶爾可以聽從指令舉左手、左腳，但右半身完全無法動彈，還有漫漫復健長路要走。

2006 年，腦中風急性治療的大師，Jeffrey L. Saver 即發表文章說明「Time is Brain (時間就是腦細胞)」，刊登在 Stroke 雜誌，他用系統回顧的方法，計算出每分鐘約死亡 190 萬的腦細胞，至今該文章已被引用 1839 次、台灣腦中風學會也努力的辦理中風衛教，提醒民眾中風症狀，發生時要趕快送醫，但可惜的是，能在症狀剛發生就抵達急診的病人仍然太少。許多中風的病人來住院時常問高壓氧治療、靜脈雷射……等，但其實最重要的還是在症狀剛發生時趕快送醫，把握治療的黃金時間！

附上原文連結： Time is Brain (Stroke. 2006 Jan;37(1):263-6)

最後還是要提醒，碰到家人、朋友發生疑似腦中風的症狀，要馬上送至醫院急診室，不要先去睡一覺看會不會好，感冒睡一覺會好，腦中風通常不會好！那什麼是腦中風的症狀呢？最好記的是「辛辛那提中風指標」，口訣「FAST」，臉部是否歪斜 (Face)、手臂是否無力下垂 (Arm)、講話是否不清楚 (Speech)？若有發生三者任何一項，就要趕快打電話求救 (Time to call)。

讓下一次更好

作者：蔡昇達

八月底，某個週五晚上八點，一位 87 歲的阿嬤因左側手腳無力被送至本院急診，診斷為急性腦中風，啟動經動脈取栓術，於 23:05 右側股動脈穿刺，但阿嬤因年紀大血管相當彎曲，腹主動脈及主動脈弓皆有明顯的彎曲 (Type 3 aortic arch)，導管置放困難，連診斷導管都勾不上總頸動脈。

圖一. 第三型主動脈弓，Guidewire 彎一大圈才上到頸動脈，診斷導管勾上就掉下來

用各種方法嘗試了一陣子，也上了角度較大的診斷導管 Simmons 2 及 3，因術中阿嬤心律不整嚴重，且有數次快要心跳停止(感謝麻醫黃少薔醫師全程待在病人旁邊，幫忙穩住病人的生命徵象)，故我們在 70 分鐘後結束取栓，僅從主動脈做造影，看到右側中大腦動脈血栓，但側枝循環還不錯。病人有打血栓溶解劑，後來神經學症狀有漸恢復，梗塞之範圍不大。

圖二. 從主動脈造影，見血栓塞在右側中大腦動脈，且內頸動脈還有一個大彎曲

圖三. 腦部電腦斷層顯示最後梗塞的低密度區域不大，應為血栓溶解劑發揮了效果，這也提醒了我們，雖然取栓術效果卓越，但若仍在 4.5 小時內，血栓溶解劑能打還是要打，因為有時血栓會像這樣取不到、或者太遠端去取風險太高

不過後來病人心衰竭併發肺水腫，轉心臟內科繼續治療。當天做完取栓，半夜一點開車回家，心情頗低落，做了一年多取栓，第一次連診斷導管都上不去，覺得挫折！

隔週一上班時間，找神放陳威良主任討論，看看下次遇到這樣的狀況要怎麼處理，像是以前 CVC (中央靜脈導管)放失敗，結束後找學長討論、並思考下一次怎麼做一樣。

巧的是，還不到十天，昨天下午就來了一個 82 歲阿嬤，腹主動脈和主動脈弓就像前一位阿嬤一樣彎曲，不過這次阿嬤的心臟強得多，血壓和心跳都很穩定，我們一樣先試用 Simmons 2 診斷導管，嘗試幾次依然無法帶上取栓導管。

圖四. 幾乎一模一樣的主動脈彎曲角度！

但這次我們消毒右手從右側肱動脈穿刺，最後順利克服彎曲的血管，用大口徑抽吸導管加上取栓支架完成取栓，阿嬤左手左腳的力氣也在隔天有了明顯的進步！

 

 

圖五. 從右手肱動脈送上導管，造影見血栓塞在右側中大腦動脈中段

 

圖六. 成功到達病灶，打開支架，並於近端放置大口徑抽吸導管，順利取出血栓打通血管

圖七. 取出約一公分長的血栓

  

圖八. 術後一天的腦部核磁共振，血管通暢，右側中大腦動脈有些微狹窄，最後中風區域在右腦額葉，範圍不大

想想幾年來在醫院的日子，常常在挫折後成長，像是前面提到的，CVC 打不上，更會對學長提點的細節印象深刻，每個月在報的 MM 討論會，更是在複雜個案中思考：下一次如何做得更好？感謝前一位阿嬤的彎曲血管，給了我許多挫折，思考了好幾天，才能有這位阿嬤的成功取栓。醫療團隊的經驗就是這樣累積、傳承，不斷的讓下一次更好，得以造福更多的病人及家庭！

一分的差距，是尊嚴

作者： 蔡昇達

中年的陳先生，上次回診時在診間哭了，因為錯過了一個腦部追蹤檢查，多花了一趟計程車錢，被兒子扣零用錢處罰......

是今年農曆年前最後一台經動脈取栓術，陳先生，晚上 11 點時突然左手左腳無力，跌在地上，先回床上休息，零晨一點多才叫救護車，被送到我們急診室，腦中風團隊迅速診斷為右側內頸動脈梗塞，並清楚的向病人本人解釋(家屬皆在外地)，陳先生果斷的自己簽下同意書，團隊隨即啟動經動脈腦血栓去除術，87 分鐘(Door to puncture time)完成右側股動脈穿刺。

血管攝影做進去看到右側近端內頸動脈嚴重狹窄，但幸運的是遠端血流仍在，於是在嚴重狹窄處放置支架，讓病人有充足的血流供應腦部。

圖二. 術前攝影見左側近端內頸動脈嚴重狹窄，術後置放了支架，管徑變寬了很多

圖三. 術後兩天追蹤頸動脈超音波見支架通暢、血流良好

記得當天做完手術是零晨四點多，在辦公室趴一下即參加七點多的全院演講，之後八點多看門診，覺得當天格外疲累，半夜出來緊急手術實在是很耗體力的一件事。

所幸病人恢復良好，至加護病房後左手左腳的力氣即有改善，核磁共振仍顯示右腦中等範圍的梗塞，但血管有通，病人的循環足夠其使用。之後轉病房，做了 14 天復健，再下轉到東區分院接續復健(PAC)。

陳先生相當拚命，希望早點回到正常生活、甚至工作，在東區分院依 PAC 計劃再住了一個多月，可以自行走路不必拿枴杖、生活可自理不必家人照顧，三個月時 mRS (modified Rankin Scale) 為 2 分。

註: mRS 0= 無症狀; 1= 有症狀但不影響生活，可工作; 2= 生活可自理，但無法回到先前的工作; 3= 生活無法自理，但走路不需旁人協助; 4= 需旁人協助才可走路; 5= 臥床、需人長期照顧; 6= 死亡。

門診回診時陳先生講述他如何努力復健，希望早日回去工作，他說「之前都只知道拚命工作賺錢，誰知道要保養身體？」而這是許多中年男性的心聲。

因為頸動脈放置支架，門診再安排追蹤檢查，但病人不慎錯過檢查時間，沒有做成功，因為往返多花了計程車費，被兒子扣零用錢。回診時病人在診間落淚: 「之前在工地工作，每天攀爬鷹架，辛苦賺錢養一家人，中風後無法工作，只因為錯過一個檢查，就被兒子扣錢，很不甘心！」

此時才理解到 mRS 1 和 2 差距原來是這麼的大！像陳先生這樣，三個月後恢復到 mRS= 2，其實已經算是很好的結果，但仍然無法工作 (mRS= 1 才可工作)，因此經濟仍然無法獨立，就會像這樣，被兒子扣錢，很沒有尊嚴！

除此之外，陳先生出院後會騎機車去關心同時期中風的病友林先生(一起做復健時認識)，林先生中風範圍小很多，但傷到內囊，所以同樣的復健時間，仍無法獨立行走，皆需家人協助。林先生家人回診時跟我分享陳先生的善行，從住院期間到出院皆會鼓勵他們，讓林先生有動力繼續復健。

今天是中風後第五個月回診，陳先生僅左手掌稍微無力，雖然還沒回去工作，但相信這一天不會太久，陳先生很快又可以經濟獨立，重拾尊嚴！

圖四. 陳先生中風的區域為右側中大腦動脈供應區，但很巧的是，掌管左手左腳力氣的「運動皮質」(Primary motor cortex) 僅被傷到一點點，可以說閃過了這次的中風，我想是因為他個性善良，過去做了許多的善事