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2021年7月12日 星期一

一分的差距,是尊嚴


作者: 蔡昇達


中年的陳先生,上次回診時在診間哭了,因為錯過了一個腦部追蹤檢查,多花了一趟計程車錢,被兒子扣零用錢處罰......




是今年農曆年前最後一台經動脈取栓術,陳先生,晚上 11 點時突然左手左腳無力,跌在地上,先回床上休息,零晨一點多才叫救護車,被送到我們急診室,腦中風團隊迅速診斷為右側內頸動脈梗塞,並清楚的向病人本人解釋(家屬皆在外地),陳先生果斷的自己簽下同意書,團隊隨即啟動經動脈腦血栓去除術,87 分鐘(Door to puncture time)完成右側股動脈穿刺。


血管攝影做進去看到右側近端內頸動脈嚴重狹窄,但幸運的是遠端血流仍在,於是在嚴重狹窄處放置支架,讓病人有充足的血流供應腦部。



圖二. 術前攝影見左側近端內頸動脈嚴重狹窄,術後置放了支架,管徑變寬了很多



圖三. 術後兩天追蹤頸動脈超音波見支架通暢、血流良好


記得當天做完手術是零晨四點多,在辦公室趴一下即參加七點多的全院演講,之後八點多看門診,覺得當天格外疲累,半夜出來緊急手術實在是很耗體力的一件事。


所幸病人恢復良好,至加護病房後左手左腳的力氣即有改善,核磁共振仍顯示右腦中等範圍的梗塞,但血管有通,病人的循環足夠其使用。之後轉病房,做了 14 天復健,再下轉到東區分院接續復健(PAC)。


陳先生相當拚命,希望早點回到正常生活、甚至工作,在東區分院依 PAC 計劃再住了一個多月,可以自行走路不必拿枴杖、生活可自理不必家人照顧,三個月時 mRS (modified Rankin Scale) 為 2 分。


註: mRS 0= 無症狀; 1= 有症狀但不影響生活,可工作; 2= 生活可自理,但無法回到先前的工作; 3= 生活無法自理,但走路不需旁人協助; 4= 需旁人協助才可走路; 5= 臥床、需人長期照顧; 6= 死亡。


門診回診時陳先生講述他如何努力復健,希望早日回去工作,他說「之前都只知道拚命工作賺錢,誰知道要保養身體?」而這是許多中年男性的心聲。


因為頸動脈放置支架,門診再安排追蹤檢查,但病人不慎錯過檢查時間,沒有做成功,因為往返多花了計程車費,被兒子扣零用錢。回診時病人在診間落淚: 「之前在工地工作,每天攀爬鷹架,辛苦賺錢養一家人,中風後無法工作,只因為錯過一個檢查,就被兒子扣錢,很不甘心!」


此時才理解到 mRS 1 和 2 差距原來是這麼的大!像陳先生這樣,三個月後恢復到 mRS= 2,其實已經算是很好的結果,但仍然無法工作 (mRS= 1 才可工作),因此經濟仍然無法獨立,就會像這樣,被兒子扣錢,很沒有尊嚴!


除此之外,陳先生出院後會騎機車去關心同時期中風的病友林先生(一起做復健時認識),林先生中風範圍小很多,但傷到內囊,所以同樣的復健時間,仍無法獨立行走,皆需家人協助。林先生家人回診時跟我分享陳先生的善行,從住院期間到出院皆會鼓勵他們,讓林先生有動力繼續復健。


今天是中風後第五個月回診,陳先生僅左手掌稍微無力,雖然還沒回去工作,但相信這一天不會太久,陳先生很快又可以經濟獨立,重拾尊嚴!



圖四. 陳先生中風的區域為右側中大腦動脈供應區,但很巧的是,掌管左手左腳力氣的「運動皮質」(Primary motor cortex) 僅被傷到一點點,可以說閃過了這次的中風,我想是因為他個性善良,過去做了許多的善事

2021年6月14日 星期一

蔬食與新冠肺炎

 
作者: 蔡昇達


新冠疫情三級警戒,下一餐要吃什麼呢?要自己煮還是要外送呢?吃進去的東西和我對新冠肺炎的免疫力有關嗎?



圖一. 要吃什麼呢?


近期有兩篇飲食習慣與新冠肺炎的論文發表,值得參考:


第一篇是 2021 年 5 月登在 BMJ 系列期刋,英美德法義西,共六個國家的研究,由美國約翰霍普金斯大學主導,分析 2884 位第一線的醫師(95%)及護理師(5%),且為新冠肺炎的高風險接觸者(如急診室醫師),請他們填寫網路問卷(填寫時間: 2020.07.17-2020.09.25),包含飲食習慣、染疫與否、症狀……等約一百個項目,再做迴歸分析,總共分為三種的飲食型態: 植物為主(plant-based diets)、海鮮飲食(pescatarian diets= 蔬食+魚+海鮮)、及肉類為主的飲食(low carbohydrate, high protein diets),主要發現是相對於肉類為主的飲食,植物為主飲食減少了 73% 新冠肺炎中重症的風險、海鮮飲食減少了 59%。 (植物、海鮮飲食者主要攝取較多的蔬菜、豆類、及堅果,攝取較少的家禽類及動物製品)



圖二. 蔬食


問卷中的飲食習慣共有 11 個選擇,如地中海飲食、海鮮飲食、低脂飲食……等,研究者再將其分為如前所述的三大類,如第一大類的植物為主飲食(plant-based)中包含了 whole foods (無加工食物) 及 plant-based diets and vegetarian diets,此概念類似「蔬食」,即素食、少肉的飲食。



圖三. Pescatarian diet (蔬食+魚+海鮮)



圖四. 主要結果: 植物為主飲食(綠)及海鮮飲食(藍)較肉類為主飲食(紅)有較低的新冠中重症風險


文中的 Discussion (討論部份) 重點摘要:
1. 此研究為第一篇討論飲食習慣與新冠肺炎嚴重度的文章。
2. 核心概念: 飲食習慣與每個人的免疫系統有關。
3. 植物為主的飲食含有較多的纖維素、維他命 A, C, E、葉酸、及礦物質(如鐵、鉀、鎂等)。先前的研究已證實維他命 A, C, D, E 可減少呼吸道感染(如肺炎及感冒)的風險、且可縮短疾病的進程)。
→ 補充: 筆者幾年前去蒙古國義診時,團內資深的耳鼻喉科醫師即用高劑量的維他命 C 快速治好團員的重感冒,讓他迅速歸隊。
4. 海鮮為主的飲食也有減少新冠肺炎中重症的好處,原因可能在於魚類的攝取,魚類是維他命 D 及 Omega-3 脂肪酸(如 EPA 及 DHA)的重要來源,具有抗發炎、減少氧化壓力的效果。
5. 之前的研究推論: 西式飲食,如精煉過的糖、加工食品、紅肉、加工肉,可能引發發炎反應而傷害健康。



第二篇是全印度血清學檢測的分析,2021 年 04 月 20 日登在 eLife (Impact factor= 7.0),如各位所知,印度的素食人口相當多(維基百科: 40%),印度科學及工業研究委員會(Council of Scientific & Industrial Research, CSIR)於 2020 年 8 月至 9 月,對 24 個城市,共 10427 位志願者進行抽血,發現 1058 位 (10.14%) 血清抗體陽性,表示感染過新冠肺炎(其中的四分之三是無症狀感染者),經過統計分析,發現有四個易感染族群: 高接觸風險的工作、非抽煙者、「非」素食者、及 B 型血型。



圖五. 印度各個城市的血清陽性率


討論重點摘要:
1. ABO 血型與感染新冠肺炎的關係尚未定論,但大多數研究贊同 O 型血較不易染疫、A 型血染疫的風險較高,本篇則是發現 B 型血的風險也高。
2. 含纖維較多的飲食可能具有抗發炎的特性,可調節腸道的菌叢、減少新冠肺炎的感染。




結論:蔬食除了環保之外,也有益健康喔~~

2021年6月5日 星期六

最後的超音波

 
作者: 蔡昇達


這是一位 87 歲的爺爺,大範圍腦中風,昨天下午在做腦血管超音波時過世,最後的影像告訴了我們重要的生理現象: 腦是人體的總指揮,就算在心跳停止之前仍然持續運作、眼睛是靈魂之窗,也是到最後一刻血流都維持正常。



圖一. 下午三點 30 分 36 秒時,右眼眼動脈流速仍正常,心搏數一個畫面仍有五次



圖二. 下午三點 31 分 08 秒,左眼眼動脈流速亦正常,心搏數開始降為一個畫面四次,另可見爺爺有心律不整的狀況 (長期的心房顫動),每一個心搏的間隔不一。



圖三. 下午三點 36 分 11 秒,基底動脈流速仍正常,但心搏數再降為一個畫面兩次



圖四. 下午三點 36 分 42 秒,心搏的間隔拉長了,顯示心搏又變慢了


再下一張即找不到顱內的動脈血流,病人心跳停止、臉色變得蒼白,因年齡太大且中風三十年,家屬放棄急救,爺爺平靜往生。



圖五. 此次中風在左側大腦,後大腦動脈(PCA)供應區域,亦影響到左側的腦島(Insula)



圖六. 病人雖有肺炎的問題,但最後的這張 X 光並不足以解釋他的心跳停止


最後,感謝爺爺用他的生命教我們重要的一課,了解心跳停止前的腦部血流狀況,印證以前生理所學,緊要狀況人體會自我調節,把最重要的資源(血流及氧氣)留給腦部。


除此之外,爺爺有心房顫動(一種心律不整),且已中風數次,最早一次在 30 年前,但一直未服用抗凝血藥物,而導致此次嚴重的中風,提醒我們心房顫動要好好就醫及用藥,避免致命性、致殘性的腦中風發生。(可參考 許晉譯醫師的心房顫動文章)

2021年6月1日 星期二

用 Line 拯救 Life !

 
作者: 蔡昇達


根據統計,腦中風是致殘率第一名的疾病,雖然只是十大死因的第四名,但卻會導致殘疾,如半邊肢體無力、需要長期臥床,正值壯年的一家之主若中風臥床,不但全家沒了收入來源,其他家人還需要照顧臥床的病人,家屬們常常記得中風發生的日期,全家由天堂掉入地獄的那一天!查房時也常有病人這麼說:「下次我寧願心肌梗塞直接死掉,不要腦中風癱在這邊拖累全家!」


因此,本文的通訊作者,神經部蔡崇豪部長,想出了這個標題:「用 Line 拯救 Life!」我們做的不只是拯救病人的生命,更重要的是避免殘疾,拯救全家免於陷入生活的困境。


2015 年開始,經動脈取栓術成為急性腦中風的治療選項,用機械導管從股動脈伸入腦部取出血栓,及早治療可以大幅減少腦中風造成的殘疾(可參考之前的文章 及早取栓),但此機械取栓術需要許多人力、設備的配合,並不是所有醫院皆可執行,若要全年無休執行,就更困難了,所以「轉診」是很重要的解決之道。但是歐美國家的研究已發現,轉診做取栓的病人,花費的時間較長(聯繫時間、交通時間等),因此恢復良好的比例較低。


同樣的,我們也面臨相同的問題,2015 及 2016 兩年間,本院共執行了 120 例的取栓術,即發現轉診來的病人花費的時間相當長,在 2017 年開了幾次會議討論這件事情,感謝中台灣許多醫院的參與,最後決定用大家最熟悉的「Line」來做轉診取栓的聯繫。


圖一. 大家最熟悉的 Line



2018 年開始使用 Line,我們分析 2017、2018、2019 三年,每年的 5-12 月 (減少氣溫、氣壓的影響),轉診的病人及其各項參數:


圖二. 各年份各區域轉診的腦中風病人數量


第一項發現即是轉診來的病人數明顯增加,應該是溝通變得簡便、迅速的緣故,且本院設有回饋機制,在治療一段落後會將病人的狀況回饋給原轉診的醫院。


圖三. 各年份平均的 Door-to-Puncture time (急診門口到鼠蹊部穿刺所花的時間)


更重要的是,發現整個流程所花的時間縮短,指標為 Door-to-Puncture time (急診門口到鼠蹊部穿刺所花的時間),從 109 分鐘、減為 102 分鐘,再減為 92 分鐘,每分鐘的血流梗塞,死去的是 190 萬的腦細胞,所以每一分鐘的加速都是很有意義的。


圖四. 流程愈快(DTP 愈短),病人恢復愈好


另外國外重要研究已證實,處理流程愈快,即 Door-to-Puncture 時間愈短,後續病人的恢復愈好。 (Reference: JAMA July 16, 2019 Volume 322, Number 3)。所以透過我們的努力,加速流程,改善病人的預後,多拯救了許多家庭!


圖五. 國家醫療品質獎潛力獎



本院腦中風團隊也因此獲得 2020 年的國家醫療品質獎項,雖然沒有額外的獎金,但因為品質提升救到的更多家庭,無價!




備註: 細心的讀者或許會問,那為什麼用 Line 就可以加快整個轉診治療的流程呢?

圖六. 忙亂的急診現場 (buy from depositphotos)


2017 之前的轉診狀況如上圖,區域醫院的醫師接到嚴重的中風病人,常要打許多電話聯繫轉診,雙方常經過許多人的傳話、問答,相當耗費時間


圖七. 原本複雜的傳話模式改為 Line 群組,醫師們直接溝通重要資訊


上圖為目前的溝通方式,重要資訊,如年紀、性別、發生時間等傳上 Line 群組,去除個資如姓名等,直接做醫院間的聯絡,省去大量的時間!由此可知省時的關鍵在於「減少醫療人員間溝通的障礙」(Communication barrier)!








2021年5月23日 星期日

新冠疫情下的腦中風取栓

 
作者: 蔡昇達


39 歲男性,左側舌癌,stage IVa,今天早上 11 點倒臥家中廁所前,被媽媽發現叫 119 送醫,地區醫院評估為梗塞性腦中風,基底動脈梗塞導致,準備轉診來中醫大做取栓術。


雖是個常見的轉診情況,但現在 COVID-19 疫情嚴竣,整個都不一樣了,五天前取栓團隊才仔細討論過疫情期間的流程。偏偏這位先生剛好這兩天都有發燒、感冒的症狀......


轉診前先在地區醫院驗了 COVID-19,到本院急診再驗一次,所幸皆為陰性,也做了胸腔的電腦斷層,確認沒有肺部病灶,但因為病人有感冒症狀,團隊還是全副武裝執行取栓,主要是 N95 口罩和面罩,較大的影響是彼此講話的聲音易聽不清楚、且有時鉛眼鏡上的霧氣會擋住視線,在重要步驟必須暫時停止呼吸。




取栓術順利完成,Door to puncture time 78 minutes、Puncture to reperfusion time 18 minutes,Contact aspiration 一次即順利吸出四公分長的基底動脈血栓。


取栓前: BA (基底動脈) filling defect;            取栓後,BA 恢復顯影

                                                   
                                   吸出的血栓總長約 4 公分,已送病理化驗


做完後再回顧一下去年四月,國際期刊所給的 COVID-19 流行期間取栓建議:
1. 有呼吸道症狀的病人建議在做腦部斷層時同時執行肺部斷層檢查(不必施打顯影劑)
2. 外院轉診的病人,若中風發生時間尚在 24 小時內、最後一次腦部影像在兩小時內且 ASPECTS 分數大於等於七分,可直接送血管攝影室取栓 (註: 我們的病人距離最後一次影像超過兩個小時,故還是重做了一次腦部電腦斷層)
3. 病人抵達前提早將血管攝影室準備好
4. 雙層手套、面罩、N95 口罩、鞋套、防護衣
5. 未穿防護服的人員不進門
6. 過程中原則不開門(避免病毒飛沫往外擴散),照相時人員留在房間內,躲鉛板後面

附上文章全文 


今天我們團隊很早即在現場準備器械、防護裝備等,且依照國際標準做防護、並有一位放射師看著我著裝(supervision),才能在繁瑣流程中達到 Door to puncture time 小於 90 分鐘。


取栓完成後也和團隊做了內部檢討,看看哪幾個環節可以做得更好,希望持續提升品質,保護醫療團隊,且在疫情期間維持高品質的腦中風照護!也希望這位 39 歲的年輕先生可以恢復良好,再回到南投的家中看看自己的媽媽、太太、小孩!

2021年4月14日 星期三

及早取栓 搶救內囊 避免癱瘓


作者:蔡昇達


臨床上許多的中風病人,一手一腳嚴重癱瘓,雖然經過了數個月的復健,生活仍難以自理;有的病人很早即送到了醫院,接受了最先進的取栓手術,仍然恢復有限,影響生活。


也常有小中風的病人,一手一腳不能動,讓人很難相信這只是個「小」中風,尤其是內囊(Internal capsule)區域的中風。(因為內囊是重要的神經纖維通道,掌管手腳力氣的神經纖維在此處集合再繼續往下送)


剛讀到一篇 Stroke 雜誌(美國神經學會發行)的文章,深入探討「內囊」的重要性及中風的演進,研究做的相當好,讓我放下其他的事情,決定先把這篇文章整理、分享出來。


標題是「在近瑞中大腦動脈梗塞的病人早期做取栓術以保護內囊」,我翻成白話就是「及早取栓 搶救內囊 避免癱瘓」


瑞士及德國的團隊回溯性的分析 92 個近端中大腦動脈梗塞的病人,分成兩組: 內囊受損(45 人)及內囊未受損(47 人),發現在出院三個月後,內囊受損的組別僅有 55.6% 的病人可恢復到生活自理,相較於內囊未受損組別的 91.2%,差距非常大(主要差別在肢體力氣)。而內囊受損與否與搶救時間相當有關係,從症狀發生到搶通血管,未受損組平均是 248 分鐘(四小時又八分鐘),而受損組是 289 分鐘,顯示愈早打通血管可以搶救內囊、避免後續的癱瘓、減少個人、家庭及社會的負擔。




圖一. IC+ 表示內囊受損、IC- 表示內囊無受損,右邊的卡通圖黃色加上黑線區域即為內囊、紅色為中風的區域,此圖為內囊受損的示意圖


除了以上的分析外,作者們更繪出了腦組織受損的順序圖,和臨床上病人的進展相符,也可看出及早做取栓術的意義:搶救正在受損中的腦組織




圖二. 近端中大腦動脈梗塞進展圖, A 表示側枝循環不好的梗塞區域進展(較快)。B 表示側枝循環較好的梗塞區域進展(較慢)

附上原文連結: 



以及本院的取栓術介紹(中文):

2021年3月16日 星期二

為緬甸祈禱續集 (Pray for Burma)


作者: 蔡昇達


距離二月一日緬甸政變,已經一個多月,每天持續有各地的不合作運動、與軍政府的抗爭,不幸的也持續有人傷亡。祈請朋友們持續關心緬甸,並為受苦的人民回向。


上一篇簡要整理了緬甸的歷史,增加了許多對這個國家的理解,但卻產生了許多疑惑,如:緬甸從 2009 年之後的改革開放到底是怎麼發生的?


查閱了許多資料,並讀完了吳丹敏 (Thant Myint-U)顧問的「緬甸的未竟之路」,才漸有了較完整的認識,會比上一篇生硬許多,但會對緬甸有更深入的了解、啟發思考。


從緬甸的英文國名開始,有人稱 Burma、有人稱 Myanmar?大約一千年前,「Myanma」一詞首度出現於銘文裡,似乎在描述住在伊洛瓦底江谷地的民族和其語言,到了 17 世記,Myanma 一詞在口語裡已被唸成「Bama」,而「Myanma」和「Bama」都是形容詞。之後歐洲人到來,以「Burma」的各種變體稱呼緬甸,葡萄牙稱之為「Birmania」、法國人稱之為「Birmanie」,在英國人統治下正式的國名為「Burma」。


1989 年,也就是民眾大規模抗議軍政府後的一年,軍政府更改國名為「Myanmar」,主要是因為當時軍政府強調民族-國族主義(Ethno-nationalism),以本土居民(相對於外來移民)的利益為優先之考量。而此多民族、多宗教的衝突也是後來羅興亞事件的主要原因。




軍政府於 1962 年接管國家,開始長達 60 年的鎖國時代,發動政變的尼溫將軍,推動「緬甸式社會主義」,錯誤的經濟政策,讓緬甸從過去的榮景走向衰敗、排外。但在 2015 年翁山蘇姬執政前,緬甸已開始進行了一連串的改革,到底是怎麼發生的呢?改革的主要推手吳登盛總統又是怎麼樣的一個人?


2007 年初,仰光窮人已陷入為了改善處境不惜鋌而走險的絕境,其中大多是來自鄉村且自家土地遭軍方、裙帶資本主義者沒收的移工,通貨膨脹來到歷史新高,十二個月暴漲了將近五成。引用當時一位無國界醫師的話:「在這處伊甸園,怎麼會出現嚴重營養不良的狀況?因為人民窮。從一天吃三餐、變成吃兩餐、再變成只吃一餐。一天吃一餐根本不夠!」該無國界醫師為荷蘭籍的法蘭克.史密特斯(Frank Smithuis),自 1994 年就一直在緬甸工作。


2007 年 8 月 15 日,政府突然調高燃料價格五倍,導致公車票價立即劇漲,而公車是大部份工人唯一能倚賴的通勤工具。兩天後,「八八學生世代」領導了仰光最熱鬧街道上的示威遊行。他們年輕時領導了差點成功的 1988 年起義,這時已四十多歲,且兩年前才獲釋出獄。他們示威後不久即被捕。


9 月 5 日,在北部距離曼德勒不遠,且境內有數十座佛寺的河畔城鎮木各具(Pakokku),數百名穿著黃袍、紅袍的僧人組織了自己的抗議活動,以表達對仰光遭拘留之示威人士的支持。僧人與普通老百姓的生活息息相關,在全國各地,僧人提供國家所未提供的社會服務,包括對孤兒和家中窮到無力照顧到的小孩教育、在法院腐敗不可靠時,他們裁定糾紛,此時他們非常清楚許多人的生活已陷入絕境。
(2018 年我去仰光,晚上的大街上處處可聽到佛寺的誦經聲,是民眾生活的一部份、從曼德勒到臘戌的蜿蜒山路上,每隔數公里即有一座佛塔。)


警察毆打三名參與抗議的僧人,消息迅速傳遍緬甸的 40 萬僧人,佛教領袖要求政府於 9 月 17 日前正式道歉。結果逾期仍未收到道歉的僧人,在仰光、曼德勒和全國各城鎮走上街頭。他們也拒絕為政府官員、軍官和其家人執行儀式,在宗教氣息極濃厚的緬甸社會,這是格外嚴重的舉動。


到了 9 月 22 日,已有數千名光頭僧人冒著大雨走在泛光的仰光大街上,放眼望去一片淡紅,此即「番紅花革命」(Saffron Revolution),被拿來和烏克蘭的橘色革命及前蘇聯集團裡的其他「顏色革命」相提並論。僧人們念誦「慈經」,有經文道:
Sabbe satta bhavantu skitatta (願眾生快樂安適)
Sukino va khemino hontu (願眾生安穩無憂)




不到一星期,軍隊朝僧人開火、入寺院搜捕、免去僧人聖職、逮捕僧人,據信數十人喪命,但一如緬甸晚近歷史上幾乎每件類似的事件,傷亡數字沒有獲得證實。


因此事件,當年度全球領袖聚集紐約,出席一年一度的聯合國大會時,緬甸成為全球媒體目光的焦點,達賴喇嘛發表聲明,表達他與緬甸休戚與共之情。




2008 年 5 月 1 日,猛烈氣旋「納吉斯」從孟加拉灣撞進緬甸的西南海岸(伊洛瓦底江三角洲),風速高達每小時 345 公里、高達 3.6 公尺的水牆往陸上推進,遠至內陸 40 公里處,5 月 2 日傍晚,此氣旋通過仰光上空,威力減弱,但仍能以強風豪雨重擊這座五百萬人的城市,吹倒數千棵樹,使數百棟建築受損,最後消失在緬甸東部山區的上空。


至少 13 萬八千人喪命,伊洛瓦底江三角洲的南部一帶和仰光附近,45 萬間房屋被毀、35 萬間受損、海水淹沒 60 萬公頃的農地、淹死六萬頭水牛、四分之三的醫院和診所損毀、一半以上的學校損壞,在許多村鎮,死者多於倖存者。


這是緬甸歷史上最嚴重的天災,隨著消息開始往外傳,世人準備施予援手,接下來的三個星期,這場天災造成世界級的政治危機,使緬甸不到一年內第二度成為各國電視新聞的焦點,引起世界各地的政治人物和外交官關注。


聯合國、國際非政府組織、紅十字會……等急忙評估受創程度,盡其所能提供緊急援助,但根據規定,前來援助的外國人需要取得簽證才能入境、且要取得許可證才可到仰光以外的地方走動,政府亦設立路障,以防有外國人未經允許離開仰光,不到 48 小時,就有數百人因無法入境緬甸而感到震驚與挫折。在仰光,來自多個國家的聯合國人員焦急等待當局許可他們赴災情最慘重的村鎮、亦有許多救災人員來到曼谷,但他們同樣無法入緬,其中有許多枯等的記者,讓報導焦點迅速鎖定緬甸當局阻止全球救援和再度不關心其人民死活一事。


數天的外交折衝之後,5 月 12 日,第一架美國飛機抵達,不只運來物資,還載來數十年來訪緬的最高階美國代表團,機上有統領亞太地區美國所有兵力的海軍上將提摩西.基廷(Timothy Keating)、美國國際開發署署長、國務院的東南亞事務高階官員、其他軍官和外交官。接下來一星期,一連串高階官員到訪,欲在對緬外交上有所建樹,如泰國總理、歐盟開發與人道援助事務專員、英國亞洲事務國務大臣……等,後續愈來愈多的國家把物資載來仰光。5 月 19 日,在新加坡的東南亞國協外長會議上,緬甸同意由東協領導並得到聯合國等國際機構支持的救援行動。之後,聯合國祕書長潘基文到緬甸,是 1970 之後第一位訪緬的聯合國祕書長,且到奈比多與總統丹瑞見面。


2007 的僧人革命,打破了軍政府統治的正當性,2008 對納吉斯風災的因應,則揭露了緬甸政府治理能力的低落。軍政府也開始給予本地、國際的慈善機構更大的施展空間,這是非常重要的改變,緬甸的非政府組織自此可以收到境外資助、強化組織實力。


2009 年,緬甸已是一窮二白的國家,經濟體系情況不妙、境內有將領、軍閥、叛亂民族,另有數百萬人經歷過一場無法想像的天災,傷痛仍未撫平。與此同時,緬甸的孤立狀態正被一點一滴打破,以援助性慈善組織發跡的公民社會團體,正小心翼翼走入新政治環境。


此時,大將丹瑞完成退休準備,軍政府會在不久後解散,代之以新的憲政架構,憲法核心是軍方與半民選國會分享權力。軍隊會在自己派任的總司令下維持自主,兩院制國會議員席次有七成五來自民選,剩下的兩成五會由軍方指派自己的人馬出任、國會會選出總統,再由總統任命內閣成員,但國防部長、「邊境事務」部長、「國內事務」部長(掌管警力和地方行政)會由總司令提名的軍人擔任,總統也會任命掌管緬甸 14 個邦、省的行政首長。


丹瑞也逼退了數十位將領,提拔新一代軍官遞補,這些人的年紀大概四十歲和五十歲出頭(丹瑞已 78 歲)。在可預見的將來,直到他作古之後,掌管國家暴力的人會是忠貞不二之人、會是他親手提拔的弟子門生。為了接下來的選舉,一個新政黨問世:聯邦團結與發展黨,此黨經費充裕(來自軍政府的撥款),欲藉由向地方正派人士(企業家、醫生、學校老師、退休公務員)拉關係,鼓勵他們掛該黨旗幟出馬競選,將緬甸公民社會裡的一部份人拉進來,盡可能地壯大該黨。


在辛巴威,羅伯特.穆加比(Robert Mugabe)之類的強人年過 80 仍霸著大位、而像利比亞的格達費(Gaddafi)則遭追補、被害於街頭,丹瑞安排好自己的出路。他的前任,奈溫將軍,死於八年前,生前無力阻止丹瑞逮捕他的親人。丹瑞不想看到另一個軍事獨裁者上台後追捕他,讓他的家人落得同樣下場,他希望安排好權力轉移,轉變成較分權、較得民意支持的權力結構。


丹瑞的目標是自己退休,也讓最有權力、自己最大的對手、副手貌埃退休,他打算把權力分給軍方和他所要打造的兩個新機構:總統府和國會。他想要安然度過晚年,確保這期間沒有新的強人冒出。


熟悉內情者認為出線者會是瑞曼,軍政府的第三把手,地位僅次於丹瑞和貌埃,生於 1947 年,大半人生在戰鬥中度過,戰功彪炳。但後來被選為總統的是第四把手,吳登盛(Thein Sein),65 歲,作風溫和,像貓頭鷹般嚴肅且有智慧,身材矮小、心臟不好。瑞曼企圖心甚強,登盛則老早想過安靜的退休生活。登盛以工作極賣力著稱,也以「清白先生」之名為人所知,因為在高階將領裡,只有極少數人沒有家人涉足商界。


丹瑞為了分權,把較無野心的人擺在最有權力的新位置上、要野心較大的人掌管最弱勢的機構。新內閣充斥前將領(全都出自丹瑞挑選),其中有些人續任他們在舊政權裡的原職。把不同類型的人擺在一塊,意在相互抵消:要保守類型的人擔任熱衷改變的職務、要敢衝愛衝的人擔任偏愛守成的職務。然後丹瑞廢掉軍政府,正式退休,任命小二十歲的敏昂萊(Min Aung Hlaing)將軍為新任國防軍總司令。敏昂萊是丹瑞所提攜,晚近曾親自領兵攻打果敢的武裝部隊。


接著情況開始改變,2011 年二月和三月,約六百人的新國會幾乎每天在寬敞有冷氣的國會大廈裡開會,從逃稅到連網程度低、高學費、新聞審查、乃至赦免政治犯……,提出議案交付討論,議案不只得到自由辯論,而且辯論內容幾乎一字不差刋載於隔天的國營媒體上。這很不尋常,已有幾十年沒聽過哪位官員談人民當下切身的問題!


2011 年 3 月 30 日,新總統登盛(Thein Sein)發表就職演說,強調必須同時追求「善治」與「清廉」,誓言他的政府會是「透明」且「可問責」的。還強調經濟改革為當務之急,說「仍有許多人在努力擺脫貧窮、過著勉強糊口的生活」,他的主要任務之一是「縮小貧富差距」,甚至要求以有力手段保護環境。在許多國家,這是稀鬆平常的政治談話,但這是緬甸,此國的統治者五十年來一直禁止針砭時弊。有位派駐莫斯科的美國外交官說,這讓他想起戈巴契夫改革開放政策的開始。


然後出現更大的轉折:任命圈外人當顧問,之前緬甸的軍政府不倚賴專家、不向外徵求意見,軍方始終最懂,反智本能很強。加州柏克萊分校畢業的前聯合國經濟學家吳敏,被任命為首席經濟顧問,他是翁山蘇姬的友人、批評軍政府的政策不遺餘力、曾公開談到裙帶政治和高官貪腐,此時總統要他為經濟變革擬定計劃。


到了七月上甸,不只坐而言,開始起而行,總統宣布大舉調高國家養老金、大幅調降進口關稅、放寬貿易許可制,以及最重要的,開始貨幣改革。總統登盛正式求助於國際貨幣基金會(IMF),遭到他自己政府和國會內部人士激烈反對,但他不為所動,將這些改革貫徹到底。


改革派的總統登盛有數位支持改革的部長,如鐵路部長昂敏(Aung Min)和工業部長梭登(Soe Thane),兩人不斷籌謀劃策,以讓國家走上全新且前途未卜的道路。


軍政府之外,也有些緬甸人希望替自己的國家找到出路,擺脫當前政經的困境,如奈溫貌(Nay Win Maung)與幾位志同道合者於 2006 年 11 月成立名叫「出路 (Egress)」的智庫,協助政府推動改革。成員包括流亡的緬人、不屬於全國民主聯盟的政治人物、仰光的西方外交官和援助者、來自數國首府從文職軍官到部長的各類人,認為可以利用丹瑞即將退休所製造的機會,把緬甸推往改革的方向。


上述提到的鐵部部長昂敏,表示自己沒受教育,只是很想幫助他的朋友,總統登盛,為了處理政策上的難題,時常暗地與「出路」團隊會面,每天數個小時聽取一場又一場的 powerpoint 簡報。


七月十四日,翁山蘇姬獲邀參與仰光一年一度的烈士節典禮,之前的軟禁期間一直被禁止出席,此次,她的下屬與軍方共同確保現場安全,民營報紙和雜誌首度獲准報導她的動態。


八月十九日,翁山蘇姬前往奈比多,赴總統辦公室,與登盛晤談了一小時多,事後發給新聞媒體的一張照片,呈現他們兩人面帶微笑一起站在她父親的肖像下,然後登盛陪她到他的住所,介紹她給他的家人認識,他的妻子擁抱她,後來翁山蘇姬告訴記者,「她很高興且滿意這第一次相見」。


登盛生於伊洛瓦底江三角洲西端附近某條小溪旁的小村裡,距海不遠,1950 年代登盛的成長階段,這裡沒有電,只有用木頭、竹子搭建的小屋,他父母沒有地、很窮,有零工可打時就去打零工,登盛是家中老么,上有一個哥哥、一個姊姊。


登盛在村裡的佛寺學堂成績很好,讀完五年級後,由於缺錢,不得不暫時休學,回村工作,後來被錄取緬甸國防學院,成為軍官。1995 年,他首度接掌軍區,該軍區位於靠近寮國的東部山地,得到丹瑞的逐次提拔,2007 年丹瑞任命他為總理,登盛主持行政庶務,足跡遍及全國各角落。2008 年,有個企業家說,登盛去過一個村子後,有時會打電話跟他說那裡的人有多困苦,但政府沒錢幫他們,問這位企業家能否捐款救急?企業家說他未曾聽過哪個將領有這樣的請求。


登盛曾對作者(吳丹敏)說過:「對普通老百姓來說,最重要的是能吃飽,即使沒錢,小孩也能上學、生了病能看病。我在村中過窮苦日子長大,我最想做的事是改善村民生活,這是我最深切的願望。」


他每天作息非常嚴謹:早上五點醒來,散步,七點吃早餐,八點在辦公室處理文件,正午吃午餐,下午與部長等人開會。他管理經驗豐富,盡可能免掉不必要的開會,而且始終盡量在下午五點前下班,他知道只要他在辦公室,他的幕僚就不會走,而他希望他們能有時間和家人相處。為他效力的人說他始終很冷靜、也很願意傾聽。


登盛是忠貞的公僕,兢兢業業,在昂敏、梭登之類部長和吳敏等外部顧問的力促下,他的改革愈來愈大膽,但他不是革命份子,對他來說,戎馬生涯是值得驕傲、而非予以拒斥的經歷,他所要做的,不是推翻邪惡體制,他只想改善他眼中還算不錯的舊政權遺產。


總統與翁山蘇姬會晤幾個星期後,密松(Myitsone)大壩引爆的民怨來到最高點,這座大壩是舊軍政府所批准的最大一樁中國投資工程,建成後足以滿足緬甸數十年的電力需求,並藉由賣出多餘電力給中國,賺進數十億美元。批評者對此工程極為反感,大壩建成後,會淹沒相當於新加坡面積的一塊區域,其中包括四個村子。對克欽人來說,此處具有很大的文化意義。九月,有份請願書,得到將近一千六百名有影響力的緬甸人聯署,然後送交登盛,這是他總統任期的最棘手決定,他通宵未眠,隔天早上,9 月 30 日,他寫了致國會的聲明,說在他卸任前此大壩都不會動工興建。


民意支持日增,鼓舞了登盛,他改革的步伐隨之加快,之後允許全國民主聯盟成為合法政黨,可以角逐春天舉行的議員補選。之後,希拉蕊.柯林頓成為自 1955 年後,首位訪緬的美國國務卿,希拉蕊.柯林頓和翁山蘇姬開心相聚。登盛放寬限制、翁山蘇姬接受憲法,這時得到西方明確的加持,不久之後,國際制裁撤銷,由挪威人帶頭。2011 年發生的事,不是向民主過渡,而是與西方修好的同時,給予人民更大的政治自由。


接著在 2012 年 4月 1 日舉行的 45 個議會議席補選中,全國民主聯盟贏得 43 個議席,民盟主席翁山蘇姬當選聯邦議會人民院議員,這是翁山蘇姬首次進入國會。


2012 年 11 月,歐巴馬訪問緬甸,是第一個訪問緬甸的現任美國總統,並至仰光大學演講,歐巴馬說:「貴國正有無法逆轉的改變,人民的意志能提升貴國,為世界立下一個漂亮的榜樣,吳丹(作者的祖父)就是在這裡學到人情世事,然後在聯合國引領世界……貴國,一如我國,擁有多元面貌,並非人人長得一樣,並非人人來自同樣地區,並非人人有同樣的宗教信仰……我提到這點,係因為我的國家和我的人生已讓我認識到多元性的力量。」聽眾起立鼓掌致意。一個小時後,在空軍一號上,歐巴馬走到他的親信助手班.羅茲旁邊,說「不虛此行」。


2007 僧人的番紅花革命,打破了軍政府統治的正當性,2008 納吉斯風災,得到國際的廣泛關注,2009 年開始,丹瑞的退休分權,2011 年,改革派的登盛總統上任、與民間有志之士、翁山蘇姬及全國民主聯盟一同努力,推動了緬甸近幾年的改革開放。


我有幸在緬甸開放之後到訪,市區商業活動熱絡,市場的攤販熱情叫賣、路上隨處可見僧人行走、人們為了更好的生活努力,希望緬甸人民平安、迎回充滿活力、無所畏懼的生活。


參考書目:
1. 緬甸的未竟之路. 作者: Thant Myint-U (吳丹敏)
2. 緬甸--新亞洲的博弈競技場. 作者: Thant Myint-U (吳丹敏)




作者介紹:吳丹敏,1966 年生於紐約的緬甸家庭,祖父為聯合國第一任亞洲出身的祕書長吳丹。畢業於哈佛及劍橋大學,目前是作家與文化保存工作者。三次出任聯合國維和任務,並擔任政治事務部門的政策規劃主管。現任仰光文化遺產信託主席,2012 年至 2016 年間出任緬甸國家經濟與社會顧問委員會成員,並擔任緬甸和平中心特別顧問。2013 年獲美國外交政策雜誌選為「一百大全球領導思想家」,2015 年獲頒日本的「福岡亞洲文化獎」。

後記: 改革派的總統登盛卸任後至彬烏倫接受南登慕喇弼班沙法師剃度,在當地一座佛寺中成為僧伽,法名法靜 (U Santi Dhamma)。