讓下一次更好

作者：蔡昇達

八月底，某個週五晚上八點，一位 87 歲的阿嬤因左側手腳無力被送至本院急診，診斷為急性腦中風，啟動經動脈取栓術，於 23:05 右側股動脈穿刺，但阿嬤因年紀大血管相當彎曲，腹主動脈及主動脈弓皆有明顯的彎曲 (Type 3 aortic arch)，導管置放困難，連診斷導管都勾不上總頸動脈。

圖一. 第三型主動脈弓，Guidewire 彎一大圈才上到頸動脈，診斷導管勾上就掉下來

用各種方法嘗試了一陣子，也上了角度較大的診斷導管 Simmons 2 及 3，因術中阿嬤心律不整嚴重，且有數次快要心跳停止(感謝麻醫黃少薔醫師全程待在病人旁邊，幫忙穩住病人的生命徵象)，故我們在 70 分鐘後結束取栓，僅從主動脈做造影，看到右側中大腦動脈血栓，但側枝循環還不錯。病人有打血栓溶解劑，後來神經學症狀有漸恢復，梗塞之範圍不大。

圖二. 從主動脈造影，見血栓塞在右側中大腦動脈，且內頸動脈還有一個大彎曲

圖三. 腦部電腦斷層顯示最後梗塞的低密度區域不大，應為血栓溶解劑發揮了效果，這也提醒了我們，雖然取栓術效果卓越，但若仍在 4.5 小時內，血栓溶解劑能打還是要打，因為有時血栓會像這樣取不到、或者太遠端去取風險太高

不過後來病人心衰竭併發肺水腫，轉心臟內科繼續治療。當天做完取栓，半夜一點開車回家，心情頗低落，做了一年多取栓，第一次連診斷導管都上不去，覺得挫折！

隔週一上班時間，找神放陳威良主任討論，看看下次遇到這樣的狀況要怎麼處理，像是以前 CVC (中央靜脈導管)放失敗，結束後找學長討論、並思考下一次怎麼做一樣。

巧的是，還不到十天，昨天下午就來了一個 82 歲阿嬤，腹主動脈和主動脈弓就像前一位阿嬤一樣彎曲，不過這次阿嬤的心臟強得多，血壓和心跳都很穩定，我們一樣先試用 Simmons 2 診斷導管，嘗試幾次依然無法帶上取栓導管。

圖四. 幾乎一模一樣的主動脈彎曲角度！

但這次我們消毒右手從右側肱動脈穿刺，最後順利克服彎曲的血管，用大口徑抽吸導管加上取栓支架完成取栓，阿嬤左手左腳的力氣也在隔天有了明顯的進步！

 

 

圖五. 從右手肱動脈送上導管，造影見血栓塞在右側中大腦動脈中段

 

圖六. 成功到達病灶，打開支架，並於近端放置大口徑抽吸導管，順利取出血栓打通血管

圖七. 取出約一公分長的血栓

  

圖八. 術後一天的腦部核磁共振，血管通暢，右側中大腦動脈有些微狹窄，最後中風區域在右腦額葉，範圍不大

想想幾年來在醫院的日子，常常在挫折後成長，像是前面提到的，CVC 打不上，更會對學長提點的細節印象深刻，每個月在報的 MM 討論會，更是在複雜個案中思考：下一次如何做得更好？感謝前一位阿嬤的彎曲血管，給了我許多挫折，思考了好幾天，才能有這位阿嬤的成功取栓。醫療團隊的經驗就是這樣累積、傳承，不斷的讓下一次更好，得以造福更多的病人及家庭！

一分的差距，是尊嚴

作者： 蔡昇達

中年的陳先生，上次回診時在診間哭了，因為錯過了一個腦部追蹤檢查，多花了一趟計程車錢，被兒子扣零用錢處罰......

是今年農曆年前最後一台經動脈取栓術，陳先生，晚上 11 點時突然左手左腳無力，跌在地上，先回床上休息，零晨一點多才叫救護車，被送到我們急診室，腦中風團隊迅速診斷為右側內頸動脈梗塞，並清楚的向病人本人解釋(家屬皆在外地)，陳先生果斷的自己簽下同意書，團隊隨即啟動經動脈腦血栓去除術，87 分鐘(Door to puncture time)完成右側股動脈穿刺。

血管攝影做進去看到右側近端內頸動脈嚴重狹窄，但幸運的是遠端血流仍在，於是在嚴重狹窄處放置支架，讓病人有充足的血流供應腦部。

圖二. 術前攝影見左側近端內頸動脈嚴重狹窄，術後置放了支架，管徑變寬了很多

圖三. 術後兩天追蹤頸動脈超音波見支架通暢、血流良好

記得當天做完手術是零晨四點多，在辦公室趴一下即參加七點多的全院演講，之後八點多看門診，覺得當天格外疲累，半夜出來緊急手術實在是很耗體力的一件事。

所幸病人恢復良好，至加護病房後左手左腳的力氣即有改善，核磁共振仍顯示右腦中等範圍的梗塞，但血管有通，病人的循環足夠其使用。之後轉病房，做了 14 天復健，再下轉到東區分院接續復健(PAC)。

陳先生相當拚命，希望早點回到正常生活、甚至工作，在東區分院依 PAC 計劃再住了一個多月，可以自行走路不必拿枴杖、生活可自理不必家人照顧，三個月時 mRS (modified Rankin Scale) 為 2 分。

註: mRS 0= 無症狀; 1= 有症狀但不影響生活，可工作; 2= 生活可自理，但無法回到先前的工作; 3= 生活無法自理，但走路不需旁人協助; 4= 需旁人協助才可走路; 5= 臥床、需人長期照顧; 6= 死亡。

門診回診時陳先生講述他如何努力復健，希望早日回去工作，他說「之前都只知道拚命工作賺錢，誰知道要保養身體？」而這是許多中年男性的心聲。

因為頸動脈放置支架，門診再安排追蹤檢查，但病人不慎錯過檢查時間，沒有做成功，因為往返多花了計程車費，被兒子扣零用錢。回診時病人在診間落淚: 「之前在工地工作，每天攀爬鷹架，辛苦賺錢養一家人，中風後無法工作，只因為錯過一個檢查，就被兒子扣錢，很不甘心！」

此時才理解到 mRS 1 和 2 差距原來是這麼的大！像陳先生這樣，三個月後恢復到 mRS= 2，其實已經算是很好的結果，但仍然無法工作 (mRS= 1 才可工作)，因此經濟仍然無法獨立，就會像這樣，被兒子扣錢，很沒有尊嚴！

除此之外，陳先生出院後會騎機車去關心同時期中風的病友林先生(一起做復健時認識)，林先生中風範圍小很多，但傷到內囊，所以同樣的復健時間，仍無法獨立行走，皆需家人協助。林先生家人回診時跟我分享陳先生的善行，從住院期間到出院皆會鼓勵他們，讓林先生有動力繼續復健。

今天是中風後第五個月回診，陳先生僅左手掌稍微無力，雖然還沒回去工作，但相信這一天不會太久，陳先生很快又可以經濟獨立，重拾尊嚴！

圖四. 陳先生中風的區域為右側中大腦動脈供應區，但很巧的是，掌管左手左腳力氣的「運動皮質」(Primary motor cortex) 僅被傷到一點點，可以說閃過了這次的中風，我想是因為他個性善良，過去做了許多的善事

蔬食與新冠肺炎

 

作者： 蔡昇達

新冠疫情三級警戒，下一餐要吃什麼呢？要自己煮還是要外送呢？吃進去的東西和我對新冠肺炎的免疫力有關嗎？

圖一. 要吃什麼呢？

近期有兩篇飲食習慣與新冠肺炎的論文發表，值得參考：

第一篇是 2021 年 5 月登在 BMJ 系列期刋，英美德法義西，共六個國家的研究，由美國約翰霍普金斯大學主導，分析 2884 位第一線的醫師(95%)及護理師(5%)，且為新冠肺炎的高風險接觸者(如急診室醫師)，請他們填寫網路問卷(填寫時間: 2020.07.17-2020.09.25)，包含飲食習慣、染疫與否、症狀……等約一百個項目，再做迴歸分析，總共分為三種的飲食型態: 植物為主(plant-based diets)、海鮮飲食(pescatarian diets= 蔬食+魚+海鮮)、及肉類為主的飲食(low carbohydrate, high protein diets)，主要發現是相對於肉類為主的飲食，植物為主飲食減少了 73% 新冠肺炎中重症的風險、海鮮飲食減少了 59%。 (植物、海鮮飲食者主要攝取較多的蔬菜、豆類、及堅果，攝取較少的家禽類及動物製品)

圖二. 蔬食

問卷中的飲食習慣共有 11 個選擇，如地中海飲食、海鮮飲食、低脂飲食……等，研究者再將其分為如前所述的三大類，如第一大類的植物為主飲食(plant-based)中包含了 whole foods (無加工食物) 及 plant-based diets and vegetarian diets，此概念類似「蔬食」，即素食、少肉的飲食。

圖三. Pescatarian diet (蔬食+魚+海鮮)

圖四. 主要結果: 植物為主飲食(綠)及海鮮飲食(藍)較肉類為主飲食(紅)有較低的新冠中重症風險

文中的 Discussion (討論部份) 重點摘要：

1. 此研究為第一篇討論飲食習慣與新冠肺炎嚴重度的文章。

2. 核心概念: 飲食習慣與每個人的免疫系統有關。

3. 植物為主的飲食含有較多的纖維素、維他命 A, C, E、葉酸、及礦物質(如鐵、鉀、鎂等)。先前的研究已證實維他命 A, C, D, E 可減少呼吸道感染(如肺炎及感冒)的風險、且可縮短疾病的進程)。
→ 補充: 筆者幾年前去蒙古國義診時，團內資深的耳鼻喉科醫師即用高劑量的維他命 C 快速治好團員的重感冒，讓他迅速歸隊。

4. 海鮮為主的飲食也有減少新冠肺炎中重症的好處，原因可能在於魚類的攝取，魚類是維他命 D 及 Omega-3 脂肪酸(如 EPA 及 DHA)的重要來源，具有抗發炎、減少氧化壓力的效果。

5. 之前的研究推論： 西式飲食，如精煉過的糖、加工食品、紅肉、加工肉，可能引發發炎反應而傷害健康。

文章原文: Plant-based diets, pescatarian diets and COVID-19 severity: a population-based case–control study in six countries

第二篇是全印度血清學檢測的分析，2021 年 04 月 20 日登在 eLife (Impact factor= 7.0)，如各位所知，印度的素食人口相當多(維基百科: 40%)，印度科學及工業研究委員會(Council of Scientific & Industrial Research, CSIR)於 2020 年 8 月至 9 月，對 24 個城市，共 10427 位志願者進行抽血，發現 1058 位 (10.14%) 血清抗體陽性，表示感染過新冠肺炎(其中的四分之三是無症狀感染者)，經過統計分析，發現有四個易感染族群: 高接觸風險的工作、非抽煙者、「非」素食者、及 B 型血型。

圖五. 印度各個城市的血清陽性率

討論重點摘要：

1. ABO 血型與感染新冠肺炎的關係尚未定論，但大多數研究贊同 O 型血較不易染疫、A 型血染疫的風險較高，本篇則是發現 B 型血的風險也高。

2. 含纖維較多的飲食可能具有抗發炎的特性，可調節腸道的菌叢、減少新冠肺炎的感染。

文章原文: Insights from a Pan India Sero-Epidemiological survey (Phenome-India Cohort) for SARS-CoV2

結論：蔬食除了環保之外，也有益健康喔~~

最後的超音波

 

作者： 蔡昇達

這是一位 87 歲的爺爺，大範圍腦中風，昨天下午在做腦血管超音波時過世，最後的影像告訴了我們重要的生理現象： 腦是人體的總指揮，就算在心跳停止之前仍然持續運作、眼睛是靈魂之窗，也是到最後一刻血流都維持正常。

圖一. 下午三點 30 分 36 秒時，右眼眼動脈流速仍正常，心搏數一個畫面仍有五次

圖二. 下午三點 31 分 08 秒，左眼眼動脈流速亦正常，心搏數開始降為一個畫面四次，另可見爺爺有心律不整的狀況 (長期的心房顫動)，每一個心搏的間隔不一。

圖三. 下午三點 36 分 11 秒，基底動脈流速仍正常，但心搏數再降為一個畫面兩次

圖四. 下午三點 36 分 42 秒，心搏的間隔拉長了，顯示心搏又變慢了

再下一張即找不到顱內的動脈血流，病人心跳停止、臉色變得蒼白，因年齡太大且中風三十年，家屬放棄急救，爺爺平靜往生。

圖五. 此次中風在左側大腦，後大腦動脈(PCA)供應區域，亦影響到左側的腦島(Insula)

圖六. 病人雖有肺炎的問題，但最後的這張 X 光並不足以解釋他的心跳停止

最後，感謝爺爺用他的生命教我們重要的一課，了解心跳停止前的腦部血流狀況，印證以前生理所學，緊要狀況人體會自我調節，把最重要的資源(血流及氧氣)留給腦部。

除此之外，爺爺有心房顫動(一種心律不整)，且已中風數次，最早一次在 30 年前，但一直未服用抗凝血藥物，而導致此次嚴重的中風，提醒我們心房顫動要好好就醫及用藥，避免致命性、致殘性的腦中風發生。(可參考 許晉譯醫師的心房顫動文章)

用 Line 拯救 Life ！

 

作者： 蔡昇達

根據統計，腦中風是致殘率第一名的疾病，雖然只是十大死因的第四名，但卻會導致殘疾，如半邊肢體無力、需要長期臥床，正值壯年的一家之主若中風臥床，不但全家沒了收入來源，其他家人還需要照顧臥床的病人，家屬們常常記得中風發生的日期，全家由天堂掉入地獄的那一天！查房時也常有病人這麼說：「下次我寧願心肌梗塞直接死掉，不要腦中風癱在這邊拖累全家！」

因此，本文的通訊作者，神經部蔡崇豪部長，想出了這個標題：「用 Line 拯救 Life！」我們做的不只是拯救病人的生命，更重要的是避免殘疾，拯救全家免於陷入生活的困境。

2015 年開始，經動脈取栓術成為急性腦中風的治療選項，用機械導管從股動脈伸入腦部取出血栓，及早治療可以大幅減少腦中風造成的殘疾(可參考之前的文章 及早取栓)，但此機械取栓術需要許多人力、設備的配合，並不是所有醫院皆可執行，若要全年無休執行，就更困難了，所以「轉診」是很重要的解決之道。但是歐美國家的研究已發現，轉診做取栓的病人，花費的時間較長(聯繫時間、交通時間等)，因此恢復良好的比例較低。

同樣的，我們也面臨相同的問題，2015 及 2016 兩年間，本院共執行了 120 例的取栓術，即發現轉診來的病人花費的時間相當長，在 2017 年開了幾次會議討論這件事情，感謝中台灣許多醫院的參與，最後決定用大家最熟悉的「Line」來做轉診取栓的聯繫。

圖一. 大家最熟悉的 Line

2018 年開始使用 Line，我們分析 2017、2018、2019 三年，每年的 5-12 月 (減少氣溫、氣壓的影響)，轉診的病人及其各項參數：

圖二. 各年份各區域轉診的腦中風病人數量

第一項發現即是轉診來的病人數明顯增加，應該是溝通變得簡便、迅速的緣故，且本院設有回饋機制，在治療一段落後會將病人的狀況回饋給原轉診的醫院。

圖三. 各年份平均的 Door-to-Puncture time (急診門口到鼠蹊部穿刺所花的時間)

更重要的是，發現整個流程所花的時間縮短，指標為 Door-to-Puncture time (急診門口到鼠蹊部穿刺所花的時間)，從 109 分鐘、減為 102 分鐘，再減為 92 分鐘，每分鐘的血流梗塞，死去的是 190 萬的腦細胞，所以每一分鐘的加速都是很有意義的。

圖四. 流程愈快(DTP 愈短)，病人恢復愈好

另外國外重要研究已證實，處理流程愈快，即 Door-to-Puncture 時間愈短，後續病人的恢復愈好。 (Reference: JAMA July 16, 2019 Volume 322, Number 3)。所以透過我們的努力，加速流程，改善病人的預後，多拯救了許多家庭！

圖五. 國家醫療品質獎潛力獎

本院腦中風團隊也因此獲得 2020 年的國家醫療品質獎項，雖然沒有額外的獎金，但因為品質提升救到的更多家庭，無價！

附上期刊原文的連結: Use of a Smartphone Application to Speed Up Interhospital Transfer of Acute Ischemic Stroke Patients for Thrombectomy

備註： 細心的讀者或許會問，那為什麼用 Line 就可以加快整個轉診治療的流程呢？

圖六. 忙亂的急診現場 (buy from depositphotos)

2017 之前的轉診狀況如上圖，區域醫院的醫師接到嚴重的中風病人，常要打許多電話聯繫轉診，雙方常經過許多人的傳話、問答，相當耗費時間

圖七. 原本複雜的傳話模式改為 Line 群組，醫師們直接溝通重要資訊

上圖為目前的溝通方式，重要資訊，如年紀、性別、發生時間等傳上 Line 群組，去除個資如姓名等，直接做醫院間的聯絡，省去大量的時間！由此可知省時的關鍵在於「減少醫療人員間溝通的障礙」(Communication barrier)！

新冠疫情下的腦中風取栓

 

作者： 蔡昇達

39 歲男性，左側舌癌，stage IVa，今天早上 11 點倒臥家中廁所前，被媽媽發現叫 119 送醫，地區醫院評估為梗塞性腦中風，基底動脈梗塞導致，準備轉診來中醫大做取栓術。

雖是個常見的轉診情況，但現在 COVID-19 疫情嚴竣，整個都不一樣了，五天前取栓團隊才仔細討論過疫情期間的流程。偏偏這位先生剛好這兩天都有發燒、感冒的症狀......

轉診前先在地區醫院驗了 COVID-19，到本院急診再驗一次，所幸皆為陰性，也做了胸腔的電腦斷層，確認沒有肺部病灶，但因為病人有感冒症狀，團隊還是全副武裝執行取栓，主要是 N95 口罩和面罩，較大的影響是彼此講話的聲音易聽不清楚、且有時鉛眼鏡上的霧氣會擋住視線，在重要步驟必須暫時停止呼吸。

取栓術順利完成，Door to puncture time 78 minutes、Puncture to reperfusion time 18 minutes，Contact aspiration 一次即順利吸出四公分長的基底動脈血栓。

取栓前: BA (基底動脈) filling defect；            取栓後，BA 恢復顯影

                                                   

                                   吸出的血栓總長約 4 公分，已送病理化驗

做完後再回顧一下去年四月，國際期刊所給的 COVID-19 流行期間取栓建議：

1. 有呼吸道症狀的病人建議在做腦部斷層時同時執行肺部斷層檢查(不必施打顯影劑)

2. 外院轉診的病人，若中風發生時間尚在 24 小時內、最後一次腦部影像在兩小時內且 ASPECTS 分數大於等於七分，可直接送血管攝影室取栓 (註: 我們的病人距離最後一次影像超過兩個小時，故還是重做了一次腦部電腦斷層)

3. 病人抵達前提早將血管攝影室準備好

4. 雙層手套、面罩、N95 口罩、鞋套、防護衣

5. 未穿防護服的人員不進門

6. 過程中原則不開門(避免病毒飛沫往外擴散)，照相時人員留在房間內，躲鉛板後面

附上文章全文 

Mechanical Thrombectomy in the Era of the COVID-19 Pandemic: 

Emergency Preparedness for Neuroscience Teams

今天我們團隊很早即在現場準備器械、防護裝備等，且依照國際標準做防護、並有一位放射師看著我著裝(supervision)，才能在繁瑣流程中達到 Door to puncture time 小於 90 分鐘。

取栓完成後也和團隊做了內部檢討，看看哪幾個環節可以做得更好，希望持續提升品質，保護醫療團隊，且在疫情期間維持高品質的腦中風照護！也希望這位 39 歲的年輕先生可以恢復良好，再回到南投的家中看看自己的媽媽、太太、小孩！

及早取栓 搶救內囊 避免癱瘓

作者：蔡昇達

臨床上許多的中風病人，一手一腳嚴重癱瘓，雖然經過了數個月的復健，生活仍難以自理；有的病人很早即送到了醫院，接受了最先進的取栓手術，仍然恢復有限，影響生活。

也常有小中風的病人，一手一腳不能動，讓人很難相信這只是個「小」中風，尤其是內囊(Internal capsule)區域的中風。(因為內囊是重要的神經纖維通道，掌管手腳力氣的神經纖維在此處集合再繼續往下送)

剛讀到一篇 Stroke 雜誌(美國神經學會發行)的文章，深入探討「內囊」的重要性及中風的演進，研究做的相當好，讓我放下其他的事情，決定先把這篇文章整理、分享出來。

標題是「在近瑞中大腦動脈梗塞的病人早期做取栓術以保護內囊」，我翻成白話就是「及早取栓 搶救內囊 避免癱瘓」

瑞士及德國的團隊回溯性的分析 92 個近端中大腦動脈梗塞的病人，分成兩組: 內囊受損(45 人)及內囊未受損(47 人)，發現在出院三個月後，內囊受損的組別僅有 55.6% 的病人可恢復到生活自理，相較於內囊未受損組別的 91.2%，差距非常大(主要差別在肢體力氣)。而內囊受損與否與搶救時間相當有關係，從症狀發生到搶通血管，未受損組平均是 248 分鐘(四小時又八分鐘)，而受損組是 289 分鐘，顯示愈早打通血管可以搶救內囊、避免後續的癱瘓、減少個人、家庭及社會的負擔。

圖一. IC+ 表示內囊受損、IC- 表示內囊無受損，右邊的卡通圖黃色加上黑線區域即為內囊、紅色為中風的區域，此圖為內囊受損的示意圖

除了以上的分析外，作者們更繪出了腦組織受損的順序圖，和臨床上病人的進展相符，也可看出及早做取栓術的意義：搶救正在受損中的腦組織

圖二. 近端中大腦動脈梗塞進展圖， A 表示側枝循環不好的梗塞區域進展(較快)。B 表示側枝循環較好的梗塞區域進展(較慢)

附上原文連結： 

Early Thrombectomy Protects the Internal Capsule in Patients With Proximal Middle Cerebral Artery Occlusion

以及本院的取栓術介紹(中文)：

顱內動脈取栓術 逆轉缺血性腦中風